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Página actualizada el 12/12/2022

Recursos para la autorización previa de los miembros

Autorización previa de salud mental

Formularios de solicitud inicial de salud mental:

Formulario de solicitud de tratamiento de salud mental inicial

Formulario de solicitud inicial de la AODA

No utilice estos formularios para solicitar una autorización previa (PA) para TMS. 

Sólo se requiere una AP para pacientes externos si la solicitud es para servicios con un proveedor fuera de la red. La AP no sería necesaria para los servicios ambulatorios de los miembros de POS y PPO fuera del área de servicio de Quartz .

Formularios de solicitud de prórroga:

Formulario de solicitud de prórroga de tratamiento de salud mental

Formulario de solicitud de prórroga de la AODA

Utilice estos formularios para solicitar una prórroga de una solicitud previamente aprobada.

Formulario de solicitud de estimulación magnética transcraneal

Este formulario se utiliza sin la Solicitud Inicial de Tratamiento de Salud Mental. 

Formulario de solicitud de suplemento para trastornos alimentarios

Este formulario se utiliza además de los formularios de solicitud de tratamiento de salud mental inicial o de solicitud de prórroga de tratamiento de salud mental.

*Lared de Cigna PPO se refiere a los proveedores de atención médica (médicos, hospitales, especialistas) contratados como parte de la Cigna PPO para la Administración Compartida. Cigna es una empresa independiente y no está afiliada a Quartz. El acceso a la red PPO de Cigna está disponible a través de la relación contractual de Cigna con Quartz. Todos los productos de Cigna son proporcionados exclusivamente por o a través de filiales operativas de Cigna Corporation, incluida Cigna Health and Life Insurance Company. El nombre, el logotipo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.

Contacto

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