Recursos para la autorización previa de los miembros
Autorización previa de medicamentos
Autorización previa general
Lista general de médicos - Quartz PPO (Red Cigna PPO*)
Lista general de PA - Quartz PPO (PHCS/MultiPlan PPO/HealthEOS)
Autorización previa de Medicare Advantage
Autorización previa de salud mental
Formularios de solicitud inicial de salud mental:
Formulario de solicitud de tratamiento de salud mental inicial
Formulario de solicitud inicial de la AODA
No utilice estos formularios para solicitar una autorización previa (PA) para TMS.
Sólo se requiere una AP para pacientes externos si la solicitud es para servicios con un proveedor fuera de la red. La AP no sería necesaria para los servicios ambulatorios de los miembros de POS y PPO fuera del área de servicio de Quartz .
Formularios de solicitud de prórroga:
Formulario de solicitud de prórroga de tratamiento de salud mental
Formulario de solicitud de prórroga de la AODA
Utilice estos formularios para solicitar una prórroga de una solicitud previamente aprobada.
Formulario de solicitud de estimulación magnética transcraneal
Este formulario se utiliza sin la Solicitud Inicial de Tratamiento de Salud Mental.
Formulario de solicitud de suplemento para trastornos alimentarios
Este formulario se utiliza además de los formularios de solicitud de tratamiento de salud mental inicial o de solicitud de prórroga de tratamiento de salud mental.
*Lared de Cigna PPO se refiere a los proveedores de atención médica (médicos, hospitales, especialistas) contratados como parte de la Cigna PPO para la Administración Compartida. Cigna es una empresa independiente y no está afiliada a Quartz. El acceso a la red PPO de Cigna está disponible a través de la relación contractual de Cigna con Quartz. Todos los productos de Cigna son proporcionados exclusivamente por o a través de filiales operativas de Cigna Corporation, incluida Cigna Health and Life Insurance Company. El nombre, el logotipo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.