Formularios para proveedores - Facultativo y centro de la red actual
Formularios de notificación para médicos y centros
Estos formularios son necesarios para los proveedores contratados cuando se produce un cambio en sus instalaciones. Consulte el Manual del Proveedor para obtener información adicional sobre acreditaciones.
Formulario de notificación al profesional
Utilice este formulario si un nuevo profesional se une a su clínica, deja su clínica o tiene actualizaciones de su información.
Formulario de notificación de instalaciones
Utilice este formulario si se añade un nuevo centro o ubicación, o si una clínica o centro ya no está disponible para los miembros de Quartz .
Gestión médica
- Formulario general de solicitud de autorización previa
- Formulario de revisión semanal del centro de enfermería especializada
Servicios sanitarios
Formularios de reconsideración de siniestros
Los proveedores actuales dentro de la red deben utilizar My Quartz Herramientas para la reconsideración de reclamaciones. Los formularios impresos a continuación son para uso exclusivo de proveedores fuera de la red.
Formulario de solicitud de ajuste de siniestros
Utilice este formulario para presentar una reclamación corregida o de reemplazo, o para enviar los documentos solicitados (por ejemplo, facturas detalladas o historiales médicos). Debe adjuntar una reclamación a este formulario. (Descárguelo, imprímalo y envíelo por correo o fax).
Formulario de recurso de denegación de codificación
Utilice este formulario cuando solicite la revisión de una denegación relacionada con la codificación, explicando por qué el proveedor considera que la codificación es correcta, o cuando solicite una apelación de la denegación de codificación, explicando el motivo y la documentación de respaldo. No se debe adjuntar una reclamación a este formulario. Si debe presentar una reclamación, utilice el formulario de solicitud de ajuste de reclamación. (Descárguelo, imprímalo y envíelo por correo o fax).