Formularios para proveedores
Los formularios son necesarios para los proveedores contratados cuando hay un cambio en su centro. Consulte el Manual del proveedor para obtener información adicional sobre la acreditación.
Formularios actuales para profesionales de la red
Formulario de notificación al profesional
Utilice este formulario si un nuevo profesional se une a su clínica, deja su clínica o tiene actualizaciones de su información.
Formulario de notificación de instalaciones
Utilice este formulario si se añade un nuevo centro o ubicación, o si una clínica o centro ya no está disponible para los miembros de Quartz .
Versiones impresas de los formularios en línea
Gestión médica
Formulario de solicitud de autorización previa general
Formulario de revisión semanal del centro de enfermería especializada
Servicios de salud
Formularios de remisión del programa de gestión de la salud
(véase la sección de recursos para sus pacientes)
Reclamaciones
Sólo para presentaciones en papel.
Formulario de solicitud de ajuste de siniestros
Este formulario debe utilizarse cuando se presente una reclamación corregida/reemplazada o cuando se presenten los documentos solicitados (por ejemplo, facturas detalladas o historiales médicos). Este formulario debe ir acompañado de una reclamación. (Descargar, imprimir y enviar por correo/fax)
Formulario de apelación de denegación de codificación
Este formulario debe utilizarse cuando se solicita la revisión de una denegación relacionada con la codificación con una explicación de por qué el proveedor considera que está codificada correctamente o cuando se solicita la apelación de una denegación de codificación con una explicación y documentación de apoyo. Este formulario no debe ir acompañado de una reclamación. Si es necesario presentar una reclamación, utilice el formulario de solicitud de ajuste de reclamaciones. (Descargar, imprimir y enviar por correo/fax)