Formularios para proveedores

Formularios actuales para profesionales de la red

Formulario de notificación al profesional

Utilice este formulario si un nuevo profesional se une a su clínica, deja su clínica o tiene actualizaciones de su información.

Formulario de notificación de instalaciones

Utilice este formulario si se añade un nuevo centro o ubicación, o si una clínica o centro ya no está disponible para los miembros de Quartz .

Versiones impresas de los formularios en línea

Reclamaciones

Sólo para presentaciones en papel.

Formulario de solicitud de ajuste de siniestros

Este formulario debe utilizarse cuando se presente una reclamación corregida/reemplazada o cuando se presenten los documentos solicitados (por ejemplo, facturas detalladas o historiales médicos). Este formulario debe ir acompañado de una reclamación. (Descargar, imprimir y enviar por correo/fax)

Formulario de apelación de denegación de codificación

Este formulario debe utilizarse cuando se solicita la revisión de una denegación relacionada con la codificación con una explicación de por qué el proveedor considera que está codificada correctamente o cuando se solicita la apelación de una denegación de codificación con una explicación y documentación de apoyo. Este formulario no debe ir acompañado de una reclamación. Si es necesario presentar una reclamación, utilice el formulario de solicitud de ajuste de reclamaciones. (Descargar, imprimir y enviar por correo/fax)