Formularios para proveedores - Facultativo y centro de la red actual

Formularios de notificación para médicos y centros

Estos formularios son necesarios para los proveedores contratados cuando se produce un cambio en su centro. Consulte el Manual del proveedor para obtener información adicional sobre la acreditación.

Formulario de notificación al profesional

Utilice este formulario si un nuevo profesional se une a su clínica, deja su clínica o tiene actualizaciones de su información.

Formulario de notificación de instalaciones

Utilice este formulario si se añade un nuevo centro o ubicación, o si una clínica o centro ya no está disponible para los miembros de Quartz .

Formularios de reconsideración de siniestros

Los proveedores actuales dentro de la red deben utilizar My Quartz Tools para la reconsideración de reclamaciones. Los formularios en papel que figuran a continuación deben ser utilizados únicamente por los proveedores fuera de la red.

Formulario de solicitud de ajuste de siniestros

Utilice este formulario cuando presente una reclamación corregida/de sustitución o cuando envíe los documentos solicitados (por ejemplo, facturas detalladas o historiales médicos). Este formulario debe ir acompañado de una reclamación. (Descargar, imprimir y enviar por correo/fax)

Formulario de recurso de denegación de codificación

Utilice este formulario cuando haya una solicitud de revisión de una denegación relacionada con la codificación con una explicación de por qué el proveedor considera que está codificada correctamente o cuando haya una solicitud de Apelación de denegación de codificación con una explicación y documentación acreditativa. Este formulario no debe ir acompañado de una reclamación. Si es necesario presentar una reclamación, utilice el formulario de solicitud de ajuste de reclamaciones. (Descargar, imprimir y enviar por correo/fax)