Prevención del fraude, el despilfarro y el abuso en la asistencia sanitaria
Proteger la integridad: el enfoque Quartzpara la prevención del fraude
El fraude se define generalmente como el mal uso intencionado de la información con el fin de recibir un beneficio no autorizado. El despilfarro implica utilizar, consumir o gastar de forma irreflexiva o descuidada. El abuso implica el uso indebido de los recursos del programa para beneficio personal.
He aquí algunos ejemplos de fraude, despilfarro y abuso:
- Un proveedor que factura por servicios o artículos médicos que no fueron ordenados o suministrados
- Un proveedor que proporciona servicios o artículos que una persona no necesita o no son médicamente necesarios
- Un proveedor que factura por servicios más complejos de los que realmente se han realizado, lo que supone mayores costes
- Un paciente, que puede estar o no enfermo, acude a un médico tras otro para obtener múltiples recetas de analgésicos
- Un afiliado que recibe llamadas telefónicas sospechosas en las que se le pide información sanitaria personal
La HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996) esuna ley que establece disposiciones en materia de privacidad y seguridad para proteger la información médica. La HIPAA establece normas nacionales para proteger la información personal o la información médica protegida (PHI).
El PHI incluye:
- Un nombre, dirección, fecha de nacimiento o número de seguridad social
- El estado de salud física o mental de una persona
- Cualquier atención prestada a una persona
- Información relativa al pago de la atención prestada a la persona que identifica al paciente, o información para la que existe una base razonable para creer que podría utilizarse para identificar al paciente
Cómo informar sobre el cumplimiento, la HIPAA, el fraude, el despilfarro y el abuso
Si encuentra algún problema relacionado con la HIPAA o sospecha de fraude, despilfarro o abuso en el sistema sanitario, puede comunicarlo a Quartz, y nosotros lo investigaremos. Para protegerse del fraude, revise todas las facturas que reciba de los proveedores de asistencia sanitaria. Si ve algo que no parece correcto, debe denunciarlo.
Para informar de cualquier sospecha, puede ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Cliente.
También puede informar a la Línea Directa de Cumplimiento:
- Número de teléfono local: (608) 644-3495
- Número de teléfono gratuito: (844) 492-2996
Las personas que llamen pueden permanecer en el anonimato, si así lo prefieren. Toda la información se mantendrá estrictamente confidencial en la medida de lo posible. No se tomarán ni se permitirán represalias contra ninguna persona que informe de buena fe sobre posibles problemas. Una vez denunciado un problema, Quartz iniciará una investigación e informará a las autoridades competentes, si es necesario.