Garantizar una asistencia de calidad
Cuando se trata de asistencia sanitaria, es esencial garantizar que se presta la atención adecuada en el momento y el lugar adecuados. Ahí es donde entra en juego la Gestión de la Utilización (UM). En Quartz, nuestro equipo de UM trabaja para garantizar que los afiliados reciban la atención que necesitan, sin procedimientos ni retrasos innecesarios. Esto ayuda a mantener una atención de alta calidad para nuestros afiliados, al tiempo que se gestionan eficazmente los costes sanitarios.
¿Qué es la gestión de la utilización?
La UM es un proceso estructurado que revisa los servicios médicos, de salud conductual y de farmacia para determinar su necesidad y adecuación. Nuestro enfoque incluye:
- Revisión previa al servicio - Evaluar los servicios antes de que se presten.
- Revisión concurrente urgente - Evaluación del tratamiento en curso en casos urgentes.
- Revisión posterior al servicio - Revisión de los servicios una vez prestados.
- Apelaciones - Ayudar a los afiliados a impugnar las decisiones de necesidad médica.
Cómo tomamos decisiones
En Quartz, nuestro objetivo es garantizar que los afiliados reciban decisiones justas y coherentes basadas en directrices clínicas. Todas las decisiones de UM se basan en criterios claros y contrastados. Sólo tenemos en cuenta
- La adecuación de la atención y los servicios.
- Si el servicio solicitado está cubierto por el plan del afiliado.
Además, no recompensamos específicamente a los proveedores o al personal por denegar cobertura o limitar la atención.
Las herramientas que utilizamos para tomar decisiones
Para tomar decisiones justas y fiables, nuestro equipo de UM utiliza directrices clínicas reconocidas a nivel nacional, como MCG Health®, junto con políticas desarrolladas por profesionales de Quartz . Los criterios específicos utilizados dependen del tipo de atención que se esté revisando:
- Gestión médica: MCG®, directrices internas, determinaciones de cobertura locales y nacionales de Medicare y directrices de Medicaid de Wisconsin.
- Salud conductual: MCG®, directrices internas, directrices de la American Society of Addiction Medicine (ASAM), determinaciones de cobertura locales y nacionales de Medicare y directrices de Medicaid de Wisconsin.
- Farmacia: Criterios de Quartz Pharmacy, directrices internas, MCG®, determinaciones de cobertura locales y nacionales de Medicare y directrices de Medicaid de Wisconsin.
¿Qué ocurre si se deniega un servicio? Comprender el proceso de apelación
Si una decisión de necesidad médica no se ajusta a sus expectativas, tiene derecho a apelar. Le explicamos cómo:
- Póngase en contacto con nosotros - Llame al servicio de atención al cliente de Quartz al (800) 362-3310 (TTY: 711).
- Revisión formal: llevaremos a cabo un proceso de reconsideración detallado guiado por las leyes estatales y federales y las directrices del Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA).
- Evaluación pericial - Si es necesario, una junta de revisión independiente y especialistas médicos evaluarán su caso.
Estamos aquí para ayudar
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con UM, nuestro equipo está a su disposición para ayudarle. Llame a Quartz Customer Success al (800) 362-3310 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. CST. ¿Después del horario de oficina? Déjenos un mensaje y nos pondremos en contacto con usted al siguiente día laborable.