Gestión de la utilización y los ingresos hospitalarios

Gestión de la utilización

Existen diversos procesos para evaluar la utilización y la calidad de los servicios sanitarios prestados a los afiliados de Quartz . Todos los programas de gestión de la utilización (UM) cuentan con el apoyo de profesionales de la salud y médicos cualificados cuya educación, formación y experiencia están en consonancia con las revisiones de UM que realizan.

El equipo de gestión de la utilización de Quartz incluye:

• Gestión médica
• Gestión de la atención sanitaria del comportamiento (incluida la gestión de AODA)
• Quartz Programa de Farmacia

Para evaluar la idoneidad clínica de los servicios de hospitalización y de otro tipo, los equipos de Gestión Médica y de Gestión de la Atención de la Salud Mental utilizan unos criterios de apoyo a la toma de decisiones con base clínica denominados InterQual®.

Los criterios InterQual® son un conjunto de puntos de referencia de la práctica clínica que se utilizan para revisar las solicitudes de atención de los pacientes en cuanto a su necesidad médica. Los criterios describen el tratamiento más eficaz y eficiente para una determinada afección y la evolución prevista del plan de tratamiento, como la proyección de la duración de la estancia y el seguimiento de los cuidados que puede necesitar un paciente.

Las decisiones de autorización previa también se toman utilizando las políticas y procedimientos derivados internamente de la Gestión Médica y la Gestión de la Atención de la Salud Mental, desarrollados utilizando directrices basadas en la evidencia y en las normas de práctica establecidas a nivel nacional, estatal y local. La utilización de los criterios InterQual® y de las políticas y procedimientos basados en la evidencia elimina la subjetividad del revisor, orienta las decisiones sobre la idoneidad clínica que apoyan las decisiones sobre el nivel de atención adecuado y rentable, y garantiza la calidad de la atención y el servicio.

Quartz supervisa los procesos de toma de decisiones en materia de gestión de la utilización para garantizar una utilización adecuada y evitar denegaciones inapropiadas. Además, el Comité de Gestión de la Utilización/Evaluación Tecnológica (UM/TAC) de Quartzestá formado por médicos del plan que supervisan las actividades de UM, incluidas las evaluaciones de nuevas tecnologías y nuevas aplicaciones de la tecnología existente.

Quartz no ofrece incentivos financieros basados en la infrautilización o en las denegaciones/decisiones de gestión de la utilización. Todas las decisiones de gestión de la utilización se basan en la idoneidad de la atención y el servicio, el sistema de prestación local, el certificado de cobertura del afiliado y cualquier cláusula adicional de beneficios asociada.

Puede acceder a las políticas y procedimientos de gestión médica en Quartzbenefits.com/medpol o llamando a Gestión Médica al (888) 829-5687. Las políticas y los procedimientos de gestión de la atención de la salud del comportamiento pueden obtenerse llamando a Gestión de la Atención de la Salud del Comportamiento al (800) 683-2300.