Gestión de la utilización
La gestión de la utilización (UM) ayuda a los afiliados a obtener una atención sanitaria de calidad de la manera más eficiente y económica. Quartz tiene un programa de gestión de la utilización para proteger a los afiliados de los costes innecesarios y para ayudar a Quartz a ser un buen administrador de los recursos del plan para todos los afiliados.
Gestión de la utilización
Existen diversos procesos para evaluar la utilización y la calidad de los servicios sanitarios prestados a los afiliados de Quartz . Todos los programas de gestión de la utilización (UM) cuentan con el apoyo de profesionales de la salud y médicos cualificados cuya educación, formación y experiencia están en consonancia con las revisiones de UM que realizan.
El equipo de gestión de la utilización de Quartz incluye:
- Gestión médica
- Gestión de la atención sanitaria del comportamiento (incluida la gestión de AODA)
- Quartz Programa de Farmacia
Para evaluar la idoneidad clínica de los servicios de hospitalización y de otro tipo, los equipos de Gestión Médica y de Gestión de la Atención de la Salud Mental utilizan unos criterios de apoyo a la toma de decisiones con base clínica denominados InterQual®.
Los criterios InterQual® son un conjunto de puntos de referencia de la práctica clínica que se utilizan para revisar las solicitudes de atención de los pacientes en cuanto a su necesidad médica. Los criterios describen el tratamiento más eficaz y eficiente para una determinada afección y la evolución prevista del plan de tratamiento, como la proyección de la duración de la estancia y el seguimiento de los cuidados que puede necesitar un paciente.
Las decisiones de autorización previa también se toman utilizando las políticas y procedimientos derivados internamente de la Gestión Médica y la Gestión de la Atención de la Salud Mental, desarrollados utilizando directrices basadas en la evidencia y en las normas de práctica establecidas a nivel nacional, estatal y local. La utilización de los criterios InterQual® y de las políticas y procedimientos basados en la evidencia elimina la subjetividad del revisor, orienta las decisiones sobre la idoneidad clínica que apoyan las decisiones sobre el nivel de atención adecuado y rentable, y garantiza la calidad de la atención y el servicio.
Quartz supervisa los procesos de toma de decisiones en materia de gestión de la utilización para garantizar una utilización adecuada y evitar denegaciones inapropiadas. Además, el Comité de Gestión de la Utilización/Evaluación Tecnológica (UM/TAC) de Quartzestá formado por médicos del plan que supervisan las actividades de UM, incluidas las evaluaciones de nuevas tecnologías y nuevas aplicaciones de la tecnología existente.
Quartz no ofrece incentivos financieros basados en la infrautilización o en las denegaciones/decisiones de gestión de la utilización. Todas las decisiones de gestión de la utilización se basan en la idoneidad de la atención y el servicio, el sistema de prestación local, el certificado de cobertura del afiliado y cualquier cláusula adicional de beneficios asociada.
Puede acceder a las políticas y procedimientos de gestión médica en Quartzbenefits.com/medpol o llamando a Gestión Médica al (888) 829-5687. Las políticas y los procedimientos de gestión de la atención de la salud del comportamiento pueden obtenerse llamando a Gestión de la Atención de la Salud del Comportamiento al (800) 683-2300.