Miembros del plan individual y familiar
Formularios y recursos
Plan individual y familiar formularios y recursos
Cómo mantener su información actualizada
¿Necesita cambiar su elección de plan, nombre, dirección, número de teléfono o dirección de correo electrónico? Aquí le explicamos cómo:
Miembros en Wisconsin e Illinois
- Acceda a su cuenta en QuartzBenefits.com/marketplace
- Llame a Quartz Customer Success al (800) 362-3310
Miembros en Minnesota
- Ingrese a su cuenta en MNsure.org
- Comuníquese con MNsure al (651) 539-2099 o al (855) 366-7873
¿Preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame al servicio de atención al cliente al (800) 362-3310.
Acceda a los formularios que necesita.
Acceda de forma segura y cómoda a los formularios y recursos para afiliados a través de Quartz MyChart.
- Enviar un mensaje seguro
- Cambiar de proveedor de atención primaria (PCP)
- Formulario de determinación de prestaciones
Utilice este formulario para ayudar a determinar los costes en los que puede incurrir antes de recibir los servicios sanitarios. Para cumplimentar el formulario, tendrá que solicitar a su proveedor determinada información de codificación médica, incluidos los códigos de procedimiento, los modificadores de procedimiento y los códigos de unidad de los servicios. - Evaluación de riesgos para la salud (HRA) en el portal Quartz Well
- Pedir o imprimir una tarjeta de identificación
- Pedir material impreso
- Cuestionario sobre otros seguros
Obtenga una respuesta en línea - ¡Ahora mismo!
- Buscar un médico
- Temas de salud
- Resumen de prestaciones y búsqueda de cobertura
- Transparencia en la cobertura
- Herramienta PricePoint de Wisconsin - Obtenga información básica y específica sobre los servicios sanitarios y sus tarifas
- Herramienta de cálculo de HSA Bank
Formularios
- Formulario de nombramiento de representante para el recurso (PDF)
- Hoja de cálculo para la determinación de prestaciones (PDF EN INGLÉS)
- Formulario de medicamentos (elija su formulario y descargue el documento)
- Formulario de autorización para la divulgación de información médica protegida
- Formulario de transición del plan de salud (PDF EN INGLÉS)
- Formulario de reembolso para afiliados (PDF) (formulario de reembolso directo al afiliado para medicamentos)
- Formulario de solicitud de reembolso (PDF) (para atención sanitaria distinta de los medicamentos)
- Opción de pago periódico
Información y recursos esenciales
- Información farmacéutica y autorización previa
- Servicios preventivos cubiertos por la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible - Wisconsin | Illinois
- Consulte el último número del Boletín para socios
- Ver Sus derechos y protecciones frente a facturas médicas sorpresa
Autorización de información sanitaria protegida (PHI)
- Usted tiene derecho a permitir que otra persona acceda a su Información Médica Protegida (PHI). Para ello, rellene y envíe el formulario de Autorización de divulgación de información sanitaria protegida en QuartzBenefits.com/Formulario PHI o en Quartz MyChart.
- También puede imprimir y enviar por correo el formulario Autorización para divulgar información médica protegida formulario y enviarlo a Quartz.
Recursos y reclamaciones
Usted o su representante autorizado pueden solicitar una decisión inicial o un recurso.
El profesional que le prescribe o trata también puede solicitarla por usted.
Póngase en contacto con nosotros
Estamos aquí para ayudarle a encontrar la opción de plan más adecuada para usted y su familia. Póngase en contacto con Quartz Customer Success en el (800) 362-3310, o si ha trabajado con un agente en el pasado, póngase en contacto con él si tiene alguna pregunta sobre las opciones de su plan 2024 Quartz .