Entender los planes de salud
Planes de salud 101
El seguro de enfermedad protege a su familia en caso de accidente o enfermedad inesperada.
Los afiliados pueden formar parte de un grupo empresarial o adquirir el seguro a título individual, directamente a la aseguradora. Si tiene un empleo, es posible que su empresa pague parte de la prima. Su parte de la prima suele deducirse de cada nómina. Si es autónomo o tiene un seguro individual, paga directamente la prima a la aseguradora.
Las compañías de seguros ofrecen distintos planes de salud. Las prestaciones que ofrece cada plan pueden variar. A veces tiene que acudir a determinados médicos o clínicas. A veces comparte el coste de los medicamentos con la aseguradora y otras veces la aseguradora cubre el gasto completo. Es muy importante saber qué servicios cubre su plan y el importe que pagará la aseguradora por los servicios. Puede acceder a sus prestaciones y obtener más información sobre su plan específico a través de MyChart.
Estimación de los gastos de bolsillo
Determine los costes en los que puede incurrir antes de recibir los servicios de atención sanitaria utilizando el formulario de determinación de prestaciones, que puede encontrar en MyChart. Para rellenar el formulario, tendrá que pedir a su proveedor la información de codificación médica, incluidos los códigos de procedimiento, los modificadores de procedimiento y los códigos de unidad de los servicios.
¿Qué es una reclamación?
Una reclamación es una factura detallada que se envía a Quartz para solicitar el pago de los servicios sanitarios cubiertos. Esta factura muestra exactamente los servicios que ha recibido.
Entender su plan
La mayoría de los planes de asistencia sanitaria tienen gastos compartidos de los que usted es responsable en función de la asistencia que recibe. Estos pagos se denominan gastos de bolsillo. Se dividen en las siguientes categorías:
- Deducible: La cantidad que debe pagar por los servicios sanitarios cubiertos antes de que su plan empiece a pagar. Por ejemplo, si el deducible es de 500 $, su plan de salud no pagará nada hasta que haya desembolsado 500 $. El deducible puede no aplicarse a todos los servicios.
- Coseguro: Porcentaje de los costes de un servicio sanitario cubierto del que usted es responsable una vez satisfecha la franquicia. Por ejemplo, si su plan de salud paga 100 dólares por una visita al consultorio, con un porcentaje de coseguro del 20%, usted pagaría 20 dólares.
- Copago: Cantidad fija que paga por un servicio sanitario cubierto, normalmente en el momento de recibir el servicio. El importe puede variar en función del tipo de servicio que reciba.
- Cargo habitual, acostumbrado y razonable (UCR): La cantidad que su plan de salud pagará por un servicio médico en un área geográfica basándose en lo que otros proveedores de esa área suelen cobrar por el mismo tipo de servicio. Usted puede ser responsable de pagar los cargos que superen el UCR y otros gastos de su bolsillo.
Explicación de prestaciones (EOB)
Una EOB no es una factura, pero contiene información útil e importante sobre los beneficios de su plan y la parte de los gastos médicos que le corresponde a Quartz.
Su cobertura a través de Quartz paga una parte sustancial de los gastos médicos de su familia. Así es como funciona:
- Cuando acuda a un médico de la red, recibiremos una factura de la consulta de su médico y pagaremos nuestra parte. La parte que pagamos depende del plan de asistencia sanitaria que tenga contratado. Una vez que hayamos revisado la factura y hayamos pagado nuestra parte, le enviaremos una Declaración de Beneficios (EOB).
- Una EOB enumera el coste total de los servicios sanitarios recibidos, la cantidad que Quartz ha pagado y la cantidad restante que se debe al proveedor. Una EOB no es una factura, es sólo un aviso de lo que Quartz ha pagado según los beneficios de su plan. Su proveedor de atención médica le enviará una factura si requiere un pago adicional de su parte.
- Quartz envía una declaración de EOB al afiliado que recibió el servicio de atención sanitaria, incluso si la reclamación es para un niño. En muchos casos, la ley nos obliga a hacerlo para proteger la privacidad del afiliado.
Próximos pasos
- Si desea que se le envíen las EOB de forma segura y electrónica, inscríbase a través de MyChart.
- Para obtener más información sobre su plan, también puede consultar sus prestaciones en MyChart.
- Si tiene preguntas sobre una EOB, póngase en contacto con Customer Success enviando un mensaje seguro a través de MyChart.
Términos de la prestación farmacéutica
Deducible
Esta es la cantidad que debe pagar por la atención sanitaria y los medicamentos cubiertos antes de que antes de que su seguro empiece a pagar. Su cobertura de medicamentos puede tener una franquicia que incluya tanto los costes de los medicamentos como los de los servicios médicos. O puede que su deducible sólo tenga en cuenta los costes de los medicamentos.
Una vez que haya cumplido con su deducible, su cobertura de medicamentos proporciona beneficios para los medicamentos cubiertos durante el resto del periodo de cobertura. Su parte del coste de cada reclamación puede incluir un copago o coseguro. Su plan paga el resto del coste del medicamento.
Copagos (o CoPays)
Se trata de un importe fijo que usted paga en función de la categoría o nivel en que se encuentra su medicamento. Puede encontrar esta información en su Formulario de medicamentos.
A continuación se muestra un ejemplo de cómo se relacionan los copagos con los niveles
Nivel de copago |
Ejemplo de copago |
|
|---|---|---|
|
Genéricos preferidos |
1 |
$10 |
|
Marcas preferidas |
2 |
$35 |
|
No preferidos (genéricos o marcas) |
3 |
$60 |
|
Medicamentos especiales |
4 |
$100 |
|
Beneficio de resultados (medicamentos marcados con RXO en el Formulario) |
Resultados |
$5 |
Se describen ejemplos de prestaciones comunes. Es posible que su empresa haya adquirido un plan que sea una modificación de las descripciones enumeradas.
Co-seguro
Es el porcentaje que usted paga por un medicamento o servicio. Por ejemplo, si su medicamento cuesta 100 dólares, su coseguro del 20% sería de 20 dólares. Dado que los precios de los medicamentos pueden cambiar, el importe de su participación en los gastos de ese medicamento puede cambiar de vez en cuando.
Límite de gastos
La mayoría de los planes incluyen un límite de gastos de bolsillo (OOP). El límite de desembolso es lo máximo que usted o su familia pagarán durante un periodo de cobertura por los gastos cubiertos. El periodo de cobertura de la mayoría de los planes es de 12 meses.
Dentro de una familia, puede haber dos tipos de límites OOP: individual y total de la familia. Cada individuo de una familia puede tener límites de gastos de funcionamiento. Una vez que un miembro de la familia ha alcanzado el límite individual, ese miembro de la familia no paga ningún gasto OOP durante el resto del periodo de cobertura. También puede haber límites de gastos de funcionamiento de la familia. Una vez que toda la familia haya alcanzado el límite de gastos de funcionamiento familiar, ningún miembro de la familia pagará gastos de funcionamiento durante el resto del periodo de cobertura.
La salud de la población se basa en tres ideas principales:
- Utilizar los datos para ayudar a los proveedores de atención sanitaria a hacer un mejor trabajo de atención a los pacientes.
- Trabajar con los proveedores de atención sanitaria, los pacientes y las comunidades para ayudar a transformar la forma en que se atiende a las personas. La única manera de marcar una diferencia real es trabajar juntos.
- Asegurarse de que la asistencia sanitaria satisface las necesidades de los distintos grupos de personas en diferentes momentos de su vida.
Ofrecemos programas de gestión sanitaria, pruebas de detección en línea y otras herramientas para ayudar a los afiliados a centrarse en su salud. También tenemos una visión más amplia. Queremos mejorar la salud de nuestra comunidad. Nuestras iniciativas para mejorar la salud en toda nuestra comunidad se llaman "Salud de la población". Una de las partes más importantes de la salud de la población es la prevención.
Las personas pueden no ser capaces de cuidar de sí mismas por varias razones. Puede que no tengan acceso a la atención sanitaria. Tal vez no sepan exactamente lo que tienen que hacer, o estén demasiado ocupados para prestar realmente atención a su salud.
Quartz trabaja con los proveedores de atención sanitaria para apoyar programas locales, como iniciativas para ayudar a las personas a vacunarse convenientemente contra la gripe. Ofrecemos recursos que ayudan a apoyar los embarazos saludables y a promover la vacunación de los niños pequeños. A medida que los proveedores de atención sanitaria de nuestras redes desarrollen nuevos programas, Quartz trabajará junto a ellos para proporcionarles comentarios y otro tipo de apoyo.
Términos del seguro
Behavioral Health
Diagnóstico y tratamiento de trastornos de salud mental y abuso de sustancias
Prestación
Importe en dólares que aporta Quartz para el pago de los servicios sanitarios cubiertos.
Medicamento de marca
Medicamento de venta con receta protegido por una patente, suministrado por una sola empresa y comercializado bajo la marca del fabricante.
Servicios cubiertos o servicios sanitarios cubiertos
Servicios sanitarios específicos cubiertos por el plan de salud de un afiliado; los servicios sanitarios cubiertos incluyen servicios de atención primaria, hospitalización, atención ambulatoria y atención ambulatoria y de urgencias.
Certificado de cobertura
Documento que define los servicios cubiertos por el plan de salud de un afiliado; también incluye los términos esenciales, las condiciones que afectan a la elegibilidad y los servicios excluidos de la cobertura.
Reclamación
Solicitud dirigida a Quartz en la que se solicita a Quartzel pago de los servicios de atención sanitaria cubiertos por su plan de salud. (Usted o su proveedor pueden presentar una reclamación.)
Coseguro
Porcentaje del coste de los servicios cubiertos que tiene que pagar después de abonar la franquicia.
- Ejemplo: Si el importe permitido por Quartzpara una visita al consultorio es de 100 $ y su coseguro es del 20%:
- Una vez pagada la franquicia, usted paga el 20% de 100 dólares, es decir, 20 dólares. Quartz paga el resto.
- Si no ha alcanzado la franquicia, pagará el importe total de 100 dólares.
Copago
Cantidad fija que usted paga por un servicio sanitario cubierto. (Por ejemplo, un copago de 20 $ significa que cuando usted va al médico y recibe una factura que muestra un coste de 130 $, usted sólo pagará la cantidad fija de 20 $ y Quartz pagará el resto).
Deducible
Cantidad predeterminada de dinero que el afiliado o su familia deben abonar antes de que Quartz efectúe un pago por los servicios cubiertos; los deducibles se acumulan durante el periodo de prestación (normalmente un año) y se restablecen al final de dicho periodo.
Dependiente
Persona que recibe un seguro de enfermedad a través de su cónyuge, progenitor u otro familiar.
Lista de tarifas
En la lista de tarifas figura la cantidad máxima que Quartz reembolsará a un hospital o proveedor de asistencia sanitaria por los servicios cubiertos.
Formulario
Lista de medicamentos con receta cubiertos por los planes de salud de Quartz ; los documentos de su plan indican el formulario que se aplica a su plan.
Medicamento genérico
Copia químicamente equivalente diseñada a partir de un medicamento de marca cuya patente ha caducado (suele ser más barato y se vende con el nombre común).
HMO (Health Maintenance Organization, Organización para el Mantenimiento de la Salud)
Forma de seguro médico en la que los afiliados pagan por adelantado una prima por los servicios sanitarios y que, por lo general, incluye un conjunto definido de servicios disponibles a través de un cuadro definido de médicos a un precio preestablecido.
HSA (Cuenta de ahorros sanitarios)
Una forma de ahorrar dinero para gastos sanitarios con ventajas fiscales; los afiliados pueden establecer una HSA cuando tienen un plan de salud con deducible alto (HDHP).
Afiliado
Persona inscrita en un plan de salud Quartz .
Red
Grupo de proveedores que tienen un contrato con Quartz; Quartz contrata a proveedores de atención sanitaria para obtener precios más bajos para nuestros afiliados (mediante la creación de una red de proveedores de atención sanitaria de alto rendimiento, Quartz pretende poner a disposición de nuestros afiliados la mejor atención al precio más bajo).
Nurse Practitioner (NP)
Enfermeras especialmente formadas para asumir un papel más amplio en la prestación de atención médica bajo la supervisión de un médico; las NP no pueden actuar como PCP para los miembros de Quartz , pero están disponibles para exámenes rutinarios, visitas urgentes/problemas y atención de seguimiento.
Costes de bolsillo
Sus gastos de atención médica que no paga el seguro; los costes de bolsillo incluyen las franquicias, el coseguro y los copagos de los servicios cubiertos, además de todos los costes de los servicios que no están cubiertos.
Participante
Persona que participa en el plan de prestaciones sanitarias ofrecido por su empresa/patrocinador del plan.
POS (Point of Service)
Plan de atención sanitaria gestionada que ofrece cobertura dentro y fuera de la red; los afiliados pagan menos gastos de bolsillo cuando reciben atención de proveedores de la red.
PPO (Preferred Provider Organization, Organización de Proveedores Preferentes)
Tipo de plan de salud que contrata con proveedores médicos, como hospitales y médicos, para crear una red de proveedores; usted paga menos si utiliza proveedores que pertenecen a la red de Quartz(Puede utilizar médicos, hospitales y proveedores fuera de la red por un coste adicional).
Facultativo
Persona que presta servicios de atención sanitaria (por ejemplo, médico, psicólogo, enfermero).
Autorizaciónprevia
Los afiliados y proveedores presentan una solicitud de autorización previa; Quartz revisa la solicitud y responde comunicando al afiliado y al proveedor si el servicio, tratamiento o suministro está cubierto por el plan del afiliado.
Proveedor
Persona o entidad que presta servicios de atención sanitaria (por ejemplo, los proveedores incluyen farmacias, hospitales u otros centros de atención sanitaria que prestan servicios a los afiliados).
Tabla de prestaciones (SOB)/Resumen de prestaciones y cobertura
Un resumen fácil de leer que muestra los servicios sanitarios que puede necesitar y la prestación Quartz contribuye a pagar el coste de dichos servicios sanitarios.
Resumen de la Descripción del Plan (SPD)
Un resumen fácil de leer que muestra los servicios de atención sanitaria que puede necesitar y la prestación que aporta su empresa para pagar el coste de esos servicios de atención sanitaria.
Suscriptor
La persona a cuyo nombre figura un certificado de seguro de enfermedad o una póliza de seguro.
Usual, Customary, and Reasonable (UCR)
Importe cubierto por Quartz basado en las tarifas habituales de todos los proveedores dentro de una zona geográfica determinada por el mismo servicio de asistencia sanitaria o uno similar.
Términos médicos
Alergia e Inmunología
Diagnóstico y tratamiento de afecciones alérgicas y enfermedades del sistema inmunitario
Anestesiología
Administración de anestesia para lograr la pérdida temporal, parcial o total de la sensibilidad a un paciente sometido a cirugía.
Audiología y Logopedia
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la audición, el habla y el lenguaje.
Salud conductual
Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental o conductual como depresión, trastornos alimentarios, abuso de sustancias o trastornos de ansiedad; entre los profesionales se incluyen psiquiatras, psicólogos y consejeros.
CNM (Certified Nurse Midwife)
Persona que asiste a las mujeres en el parto.
CNP (Certified Nurse Practitioner)
Enfermeras especialmente formadas para asumir un papel más amplio en la prestación de cuidados médicos bajo la supervisión de un médico.
Cáncer
Consulte Oncología, Oncología Médica, Oncología Ginecológica y Oncología Radioterápica.
Cardiología o Enfermedades Cardiovasculares
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos
Quiropráctica
Tratamiento que utiliza la relación entre las estructuras musculoesqueléticas y las funciones del cuerpo, en particular de la columna vertebral y el sistema nervioso.
Medicina de Cuidados Críticos
Atención sanitaria prestada a un paciente en estado crítico durante una emergencia o crisis médica
DC (Doctor en Quiropráctica)
Véase Quiropráctica
DDS (Doctor en Cirugía Dental)
Véase Odontología
DO (Doctor en Osteopatía)
Diagnostica y trata enfermedades, lesiones y trastornos de personas de todas las edades; es un médico que ha cursado cuatro años de estudios premedicinales en un colegio o universidad seguidos de cuatro años de estudios de medicina (la formación incluye capacitación en manipulación musculoesquelética).
DPM (Doctor en Medicina Podológica)
Véase Podología
Odontología
Cuidado y tratamiento de los dientes y las encías
Dermatología
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y trastornos de la piel
Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y trastornos de las glándulas endocrinas (tiroides, hipófisis, páncreas, ovarios y testículos), incluida la diabetes.
ORL (Otorrinolaringología)
Véase Otorrinolaringología
Medicina de familia
Médicos que diagnostican y tratan afecciones médicas de personas de todas las edades, haciendo hincapié en los problemas de salud de la familia.
Gastroenterología
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y trastornos del estómago, los intestinos, el hígado y la vesícula biliar.
General Practice (GP)
Médicos que diagnostican y tratan enfermedades, lesiones y trastornos a personas de todas las edades.
Medicina Geriátrica
Diagnóstico y tratamiento de las afecciones médicas de los ancianos
Médico Geriatra (GER)
Médico que proporciona diagnóstico, evaluación y cuidados integrales a personas mayores.
Oncología Ginecológica
Diagnóstico y tratamiento de los cánceres de los órganos reproductores femeninos, como el cáncer de ovario, el cáncer de cuello uterino y el cáncer de útero.
Hematología
Tratamiento de las enfermedades de la sangre, el bazo y los ganglios linfáticos.
Enfermedades infecciosas
Diagnóstico y tratamiento de infecciones complicadas, incluidas las asociadas a pacientes con capacidades reducidas del sistema inmunitario, como pacientes con leucemia, receptores de trasplantes de órganos y enfermedades relacionadas con el VIH.
Medicina Interna (MI)
Médicos que diagnostican y tratan enfermedades y trastornos corporales a personas mayores de 18 años; incluye tratamiento y diagnóstico básico y preventivo, y tratamiento de enfermedades agudas y crónicas.
MD (Doctor en Medicina)
Médico que ha cursado cuatro años de estudios premedicinales en un colegio o universidad seguidos de cuatro años de estudios de medicina.
Medicina Materna y Fetal
Tratamiento de pacientes con embarazo complicado.
Oncología Médica
Diagnóstico y tratamiento del crecimiento anormal de los tejidos (cáncer)
Oncología neonatal
Atención a lactantes de alto riesgo, incluidos los prematuros y los nacidos a término con problemas médicos o quirúrgicos.
Nefrología
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y trastornos renales
Neurología
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y trastornos del sistema nervioso
Neurocirugía
Tratamiento quirúrgico de los trastornos y lesiones del cerebro y el sistema nervioso.
NP (Nurse Practitioner)
Enfermeras especialmente formadas para asumir un papel más amplio en la prestación de cuidados médicos bajo la supervisión de un médico.
Nutrición
Tratamiento de diversos tipos de problemas nutricionales, como la obesidad, el apoyo nutricional y la desnutrición; véanse los proveedores en Endocrinología, Diabetes y Metabolismo, y Medicina Interna.
OD (Doctor en Optometría)
Ver Optometría
Obstetricia y Ginecología (OB/GYN)
Médicos que diagnostican y tratan a las mujeres y el aparato reproductor femenino, incluida la gestión de la atención durante el embarazo y el parto.
Medicina del Trabajo
Gestión de afecciones médicas en relación con la motricidad
Terapia Ocupacional
Utilización de actividades terapéuticas en trastornos mentales y físicos
Oncología
Diagnóstico y tratamiento de tumores y cáncer; véase Oncología Médica, Oncología Ginecológica y Oncología Radioterápica.
Oftalmología
Examen, diagnóstico, tratamiento y manejo de enfermedades y trastornos oculares con procedimientos médicos y quirúrgicos apropiados.
Optometría
Examen, diagnóstico, tratamiento y gestión de enfermedades y trastornos del ojo y del sistema visual.
Cirugía Oral y Maxilofacial
Cirugía para tratar trastornos de las encías, los dientes y la boca.
Ortodoncia
El uso de dispositivos (como brackets) para mover los dientes o ajustar el hueso subyacente.
Cirugía ortopédica
Diagnóstico, tratamiento y reparación de los trastornos que afectan a la columna vertebral, los huesos, las articulaciones y los músculos.
Otorrinolaringología (ENT)
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y trastornos del oído, la nariz y la garganta.
Pediatra (PEDS)
Médicos que diagnostican y tratan a bebés y niños de hasta 18 años.
Pediatría
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del niño y del adolescente y gestión general de su salud
Medicina física y rehabilitación
Uso terapéutico de la medicina física y el equipamiento en el tratamiento de lesiones y enfermedades.
Fisioterapia
Uso del ejercicio y las actividades físicas para acondicionar los músculos y mejorar el nivel de actividad del paciente.
Asistente Médico (PA) o Asistente Médico - Certificado (PA-C)
Un profesional de la salud que está autorizado para proporcionar educación o evaluación del paciente y servicios de atención médica; un asistente médico trabaja bajo la supervisión de un médico para proporcionar atención médica.
Cirugía plástica
Reparación y restauración de defectos físicos externos o efectos de traumatismos
Psiquiatría/Psicología
Diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales, adictivos y emocionales; véase Salud conductual
Podología
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y lesiones del pie
Enfermedades Pulmonares y Neumología
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de los pulmones y las vías respiratorias
Oncología radioterápica
Uso médico de la radiación para destruir cánceres
RN (Registered Nurse)
Persona capacitada para proporcionar cuidados médicos bajo la supervisión de un médico.
Reumatología
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y trastornos de las articulaciones, los músculos, los huesos y los tendones, como la artritis y las enfermedades degenerativas de las articulaciones.
Especialista
Médico que ha cursado cuatro años de estudios premedicinales en un colegio o universidad, seguidos de cuatro años en la facultad de medicina, más al menos tres años de residencia en un área específica de la medicina.
Medicina deportiva
Diagnóstico y tratamiento de lesiones relacionadas con el deporte, con énfasis en la prevención de lesiones y enfermedades.
Cirugía
Tratamiento quirúrgico de enfermedades internas y externas
Cirugía torácica
Uso de la cirugía para tratar enfermedades del corazón y los pulmones
Urología
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y trastornos del aparato urinario y de las glándulas suprarrenales
Cirugía vascular
Uso de la cirugía para tratar enfermedades de los vasos sanguíneos, incluidos los accidentes cerebrovasculares y los problemas circulatorios.