Planes de salud 101: ¿Qué es una reclamación?
Una reclamación es una factura detallada que se envía a Quartz para solicitar el pago de los servicios sanitarios cubiertos. Esta factura muestra exactamente los servicios que ha recibido.
La mayoría de los proveedores de atención sanitaria (como su médico, clínica u hospital) presentarán las reclamaciones a Quartz por usted.
Así es como funciona
- Usted recibe un servicio de un proveedor de servicios de salud.
- El proveedor de asistencia sanitaria presenta una reclamación a Quartz.
- Quartz procesa la reclamación de acuerdo con los beneficios de su plan. Si tiene que pagar parte de la factura, Quartz le enviará un resumen. Este resumen se llama Explicación de Beneficios (EOB). Muestra exactamente lo que Quartz pagó por el servicio de atención sanitaria que usted recibió. También muestra la cantidad que le puede facturar su proveedor de atención médica.
- Su proveedor de atención médica le enviará una factura por la parte de los gastos que debe pagar, si es que la tiene.
Por lo general, Quartz tarda 30 días en procesar una reclamación y en que usted reciba una EOB.
Perfiles de reclamaciones
Puede encontrar un resumen de las reclamaciones que Quartz ha tramitado en MyChart.
El perfil incluye las fechas de los servicios, los nombres de los proveedores de atención sanitaria, los cargos totales, los importes pagados por Quartz, y los importes de los copagos o deducibles.
Reclamaciones de farmacia
Para presentar una solicitud de reembolso de medicamentos (recetas), rellene un formulario de reembolso directo a los afiliados.
Póngase en contacto con Quartz Pharmacy Services para preguntas sobre reclamaciones de farmacia llamando al (800) 496-7509.
Los afiliados cubiertos por el programa de seguro médico del estado de Wisconsin deben ponerse en contacto con Navitus Health Solutions para obtener más información sobre sus prestaciones de medicamentos recetados.
Los miembros de BadgerCare Plus deben ponerse en contacto con el programa estatal de Medicaid llamando al (800) 362-3002.
Cómo presentar un reclamo médico de un proveedor fuera de la red*
A veces, puede recibir servicios de un proveedor de atención sanitaria que no está en la red de su plan. En ese caso, debe enviar las reclamaciones a Quartz para garantizar el pago. Para ello:
- Rellene el formulario de solicitud de afiliación.
- Incluya una copia del extracto de facturación o del formulario de reclamación recibido del médico, la clínica u otro proveedor.
- Incluya los recibos y cualquier prueba de pago.
- Esta reclamación debe enviarse a Quartz en un plazo de 90 días a partir de la fecha del servicio.
Nota: Quartz procesa las reclamaciones según los beneficios de su plan. Algunos planes pueden no cubrir los servicios fuera de la red de proveedores del plan.
A veces no es posible enviar la reclamación a Quartz en un plazo de 90 días. En estos casos, Quartz revisará las reclamaciones recibidas en el plazo de un año desde la prestación del servicio.
Si recibe atención médica en otro país, debe proporcionar Quartz:
- Una copia de la reclamación en inglés
- Cualquier documento que demuestre que ha recibido y pagado la asistencia sanitaria
Conserve las copias y envíe los originales a Quartz.
Si su plan se autofinancia a través de su empresa, póngase en contacto con ella.