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Cumplimiento de la FDR de Medicare Advantage

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Quartz tiene contratos con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para prestar servicios en el marco de los programas Medicare Advantage y Parte D a los beneficiarios de Medicare. Quartz Medicare Advantage delega en entidades externas delegadas algunos de los servicios administrativos y sanitarios que debe prestar en virtud de estos contratos. Los CMS denominan a estas entidades delegadas entidades de primer nivel, derivadas y relacionadas (FDR). Las FDR son una parte importante de los programas Medicare Advantage y Parte D de Quartz y están obligadas a cumplir determinados requisitos del programa de cumplimiento de Medicare, algunos de los cuales se destacan a continuación.

Requisitos para los FDR

Quartz se compromete a operar un plan de salud que cumpla con los requisitos de todas las regulaciones aplicables de los programas Medicare Advantage y Parte D. Los CMS exigen que los planes de Medicare Advantage se aseguren de que cualquier FDR en el que se delegue la prestación de servicios administrativos o de atención sanitaria también cumpla con las leyes y reglamentos aplicables.

Los FDR también deben garantizar que las entidades derivadas que utilizan para nuestro producto cumplen los requisitos del programa de cumplimiento de Medicare y las leyes y normativas aplicables. La supervisión de los FDR es un requisito de los CMS para todos los patrocinadores de Medicare Advantage y de la Parte D. Si usted o su organización tienen un contrato con Quartz Medicare Advantage para participar en nuestra red, se le considera un FDR según las directrices de los CMS.

¿Qué es un FDR?

FDR son las siglas en inglés de first tier, downstream o entidades relacionadas. Si usted presta servicios administrativos o de atención sanitaria en nombre deQuartz Medicare Advantage, entonces es un FDR.
Quartz define los FDR según las definiciones actuales de los CMS:

Una entidad de primer nivel es cualquier parte que celebre un acuerdo por escrito, aceptable para los CMS, con una organización Medicare Advantage (MAO) o un patrocinador o solicitante de un plan de la Parte D para prestar servicios administrativos o de atención sanitaria a una persona con derecho a Medicare en el marco del programa Medicare Advantage (MA) o el programa de la Parte D.
Una entidad subordinada es cualquier parte que llega a un acuerdo por escrito, aceptable para CMS, con personas o entidades involucradas con el beneficio MA o el beneficio de la Parte D. Estas personas o entidades están involucradas con el beneficio MA o el beneficio de la Parte D, y están por debajo del nivel del acuerdo y entre los siguientes:
- Un MAO o solicitante
- Un plan de la Parte D Patrocinador o solicitante
- Una entidad de primer nivel

Estos acuerdos continúan hasta el nivel del proveedor final de servicios sanitarios y administrativos.

Una entidad vinculada es cualquier parte que esté relacionada con una MAO o un Patrocinador de la Parte D por propiedad o control común y:
- Realiza algunas de las funciones de gestión de la MAO o del patrocinador del plan de la Parte D por contrato o delegación.
- Presta servicios a afiliados a Medicare en virtud de un acuerdo verbal o escrito.
- Arrende bienes inmuebles o venda materiales a la Organización Medicare Advantage o al Patrocinador del plan de la Parte D a un coste superior a 2.500 $ durante un periodo contractual.

Para más información, consulte 42 CFR §§ 422.500 y 423.501 (al hacer clic en estos enlaces, abandonará el sitio web de Quartz Medicare Advantage).

Algunos ejemplos de servicios sanitarios son:

Médicos, hospitales, dentistas y otros tipos de proveedores, como proveedores oftalmológicos y dentales, contratados por Quartz para prestar servicios sanitarios a nuestros afiliados de Medicare Advantage.

Algunos ejemplos de servicios administrativos son:

Tramitación de siniestros, acreditación, gestión de la utilización, agentes de ventas contratados para comercializar y vender nuestros productos Medicare Advantage, cualquier proveedor que preste servicios administrativos a nuestros afiliados a Medicare Advantage y entidades delegadas contratadas para tomar decisiones en nuestro nombre para nuestros afiliados a Medicare Advantage.

Programa de cumplimiento FDR y requisitos anuales de certificación

Quartz obtiene un certificado anual de sus FDR para garantizar que cumplen los requisitos aplicables del programa de cumplimiento de los CMS. Una persona autorizada de cada FDR debe certificar cada año natural que su organización y cualquiera de sus entidades derivadas y/o relacionadas cumplen los requisitos relativos a lo siguiente:

Realización de la formación general sobre cumplimiento y fraude, despilfarro y abuso (FWA)
Distribución de un Código de Conducta o políticas de cumplimiento
Finalización de los exámenes de la lista de exclusión de la OIG y la GSA SAM
Hacer que los empleados conozcan los mecanismos de denuncia
Informar y solicitar permiso para utilizar operaciones en alta mar
Conservar los registros durante 10 años
Informar sobre el FWA y los problemas de cumplimiento a Quartz
Supervisión y auditoría de las entidades de primer nivel, posteriores y relacionadas

Cada año civil, Quartz notifica por correo electrónico a los FDR la fecha límite para presentar el certificado anual.

Si los FDR no presentan un certificado satisfactorio en el plazo establecido o no cumplen alguno de los requisitos del programa de cumplimiento de Medicare, puede dar lugar a la elaboración de un plan de medidas correctivas, a una nueva formación o a otras soluciones contractuales (por ejemplo, la rescisión del contrato).

Quartz también lleva a cabo auditorías y controles rutinarios de sus FDR para garantizar aún más su cumplimiento. Los FDR están obligados a cooperar y participar en estas actividades, que pueden, por ejemplo, requerir que el FDR presente pruebas que respalden el atestado.

Formación general sobre cumplimiento y fraude, despilfarro y abuso

Como FDR de Quartz , debe proporcionar formación general sobre cumplimiento y FWA a todos los empleados aplicables, incluidos los empleados temporales, voluntarios, miembros del consejo de administración y entidades derivadas asignadas a la prestación de servicios administrativos y/o de atención sanitaria para el negocio de Medicare Advantage de Quartz .

Los CMS ya no exigen que los FDR completen su capacitación sobre cumplimiento general y lucha contra el fraude, el despilfarro y el abuso de las Partes C y D de Medicare. En su lugar, para cumplir con este requisito, los FDR pueden utilizar su propia versión de formación sobre cumplimiento general y FWA específica para las necesidades de su organización, o completar el módulo de cumplimiento general estandarizado de CMS de 2019 y el módulo de formación sobre FWA estandarizado de CMS que se citan a continuación:

Formación sobre el cumplimiento general de las Partes C y D de Medicare (PDF)
Lucha contra el fraude, el despilfarro y el abuso de las Partes C y D de Medicare (El enlace a la formación le llevará fuera de la página web de Quartz FDR Compliance. Una vez completada la formación, imprima o guarde una copia electrónica del Certificado de finalización como prueba de que ha completado la formación).

Calendario de formación
La educación y formación requeridas deben completarse en un plazo de 90 días a partir de la contratación inicial o de la fecha efectiva de contratación, cuando haya actualizaciones materiales; y anualmente a partir de entonces.

Conservación de registros

Los FDR deben mantener registros de la formación y educación en materia de cumplimiento general y FWA que hayan recibido los empleados. La prueba de que se han completado los cursos puede consistir en certificados, atestados, registros de formación de los empleados u otros medios que el FDR considere más representativos. Si se utilizan registros de formación o informes normalizados, deben incluir:

Nombres de los empleados
Fecha de contratación
Nombre del tema de formación
Fechas de finalización
Puntuación de la prueba (si se captura)

Aplicabilidad de la formación

Todo el personal no está necesariamente sujeto al requisito. Los CMS han proporcionado ejemplos de las funciones críticas dentro de un FDR que deberían estar claramente obligadas a cumplir los requisitos de formación:

Administradores o gerentes de alto nivel directamente responsables del contrato del FDR con el patrocinador (por ejemplo, el vicepresidente senior, los gerentes de departamento, el director médico o de farmacia);
Personas directamente implicadas en el establecimiento y la administración del formulario del patrocinador y/o de las políticas y procedimientos de cobertura de las prestaciones médicas;
Personas con autoridad para tomar decisiones en nombre del patrocinador (por ejemplo, decisiones clínicas, determinaciones de cobertura, apelaciones y reclamaciones, funciones de inscripción/desinscripción, procesamiento de reclamaciones farmacéuticas o médicas);
Revisores de las reclamaciones de los beneficiarios y de los servicios presentados para su pago,
Personas con funciones de trabajo que colocan al FDR en posición de cometer un incumplimiento significativo de los requisitos del programa de la CMS o del FWA de atención sanitaria.

Si tiene alguna pregunta sobre qué puestos de trabajo de su organización deben recibir la formación, póngase en contacto con el equipo de cumplimiento de Quartz en [email protected].

¿Quién no necesita completar la formación?

Los FDR no están exentos de los requisitos generales de formación en materia de cumplimiento. La única excepción al requisito de formación es si se considera que ha cumplido los requisitos de educación y formación de FWA mediante uno o ambos de los siguientes:

Afiliación a las Partes A o B del programa Medicare
Acreditación como proveedor de equipos médicos duraderos, prótesis, órtesis y suministros (DMEPOS)

Los FDR que se considere que han cumplido los requisitos de formación de la FWA, tendrán que proporcionar a Quartz una prueba de su condición de considerados.

Código de conducta y distribución de la política del programa de cumplimiento

Como FDR de Quartz , debe proporcionar nuestro Código de Conducta y nuestras políticas de cumplimiento (o un documento propio que sea comparable a estos dos documentos) a sus empleados y entidades derivadas. Si decide proporcionar su propia versión comparable, deberá describir su compromiso con el cumplimiento de las leyes federales y estatales, las expectativas de que los empleados se comporten de forma ética y las operaciones del programa de cumplimiento. Los FDR deben poder demostrar que han proporcionado el código de conducta. Los FDR deben proporcionar estos documentos:

En los 90 días siguientes a la contratación o a la fecha efectiva de contratación
Cuando haya actualizaciones del Código de Conducta
A partir de entonces, cada año

Control de la lista de exclusión de la OIG y GSA SAM

La legislación federal prohíbe a Medicare y a otros programas federales de asistencia sanitaria pagar artículos o servicios prestados por una persona o entidad excluida de la participación en estos programas federales. Por lo tanto, antes de contratar o contratar y mensualmente a partir de entonces, cada FDR debe comprobar las listas de exclusión de la Lista de Personas y Entidades Excluidas (LEIE) de la Oficina del Inspector General (OIG) y del Sistema de Gestión de Adjudicaciones (SAM) de la Administración de Servicios Generales (GSA). Las siguientes personas y entidades deben ser examinadas antes de contratar y, posteriormente, cada mes: empleados, empleados temporales, voluntarios, consultores, miembros del consejo de administración y FDR.

La realización de estas comprobaciones confirmará que sus empleados y entidades derivadas no están excluidos de participar en programas de asistencia sanitaria financiados con fondos federales. Los FDR deben utilizar estos sitios web para realizar sus comprobaciones de listas de exclusión:

Los FDR deben mantener pruebas/documentación de origen de que han examinado ambas listas de exclusión.

Si un FDR descubre a un empleado o a una entidad derivada en una de estas listas de exclusión, debe retirar inmediatamente al empleado o a la entidad derivada del trabajo relacionado directa o indirectamente con los planes Medicare Advantage de Quartz y enviar una notificación por correo electrónico a [email protected].

Informar sobre el FWA y los problemas de cumplimiento a Quartz

La presentación de informes es vital para la prevención, detección y corrección de los incumplimientos y de las FWA. Quartz cuenta con salvaguardias que protegen de las represalias a cualquier persona que denuncie de buena fe un problema. Se espera que los FDR también dispongan de salvaguardias.

Si cualquier FDR o empleado de FDR conoce o sospecha de un problema de incumplimiento o posible FWA, está obligado a informar del incidente a Quartz. Existen varias formas de notificar un incumplimiento sospechado o detectado o una posible FWA, que se enumeran en el cartel de notificación de cumplimiento deQuartz . Todos los informes son confidenciales. Quartz anima a sus FDR a dar publicidad a este cartel de notificación en toda su organización.

Control y auditoría

Se espera que los FDR dispongan de procedimientos de supervisión y auditoría para garantizar el cumplimiento de todas las leyes y normativas aplicables. Asimismo, si un FDR subcontrata a otras personas o entidades para prestar servicios administrativos y/o de atención sanitaria, es responsable de supervisar y auditar a estas entidades derivadas para garantizar que cumplen todas las leyes y reglamentos que se aplican a la entidad de primer nivel.

Si tiene preguntas o dudas sobre cualquiera de estos requisitos, póngase en contacto con nuestro Equipo de Cumplimiento en [email protected].

Conservación de documentos

Los FDR deben conservar toda la documentación de Medicare y mantener las pruebas durante al menos 10 años. Esto incluye toda la documentación relacionada con los servicios que el FDR realiza para Quartz Medicare Advantage, incluida la documentación relacionada con:

Certificados generales de conformidad y formación FWA, atestados o registros de empleados
Distribución y actualización del Código de Conducta o de la política de cumplimiento
Exámenes de exclusión OIG y GSA SAM
Informes y respuestas a las sospechas de incumplimiento y/o fraude, despilfarro o abuso
Actividades de auditoría y control

Negocios extraterritoriales

El término "offshore" se refiere a una persona o entidad situada físicamente fuera de Estados Unidos o de uno de sus territorios, como Samoa Americana, Guam, Marianas del Norte, Puerto Rico y las Islas Vírgenes. Algunos ejemplos de países offshore son: México, Canadá, India, Filipinas, Alemania y Japón. Los subcontratistas offshore pueden ser empresas de propiedad estadounidense que realizan parte de sus operaciones fuera de EE.UU. o empresas de propiedad extranjera que realizan sus operaciones fuera de EE.UU. Los subcontratistas offshore prestan servicios realizados por trabajadores ubicados en países offshore, independientemente de si los trabajadores son empleados de empresas estadounidenses o extranjeras.

Quartz define los siguientes términos en relación con los negocios extraterritoriales:

La información sanitaria protegida (PHI) incluye el nombre del afiliado, la fecha de nacimiento, la dirección, el número de la seguridad social, el número de reclamación del seguro médico, los identificadores del paciente, el diagnóstico médico, el historial médico, los registros de tratamiento, el tipo de proveedor visitado, el uso de los servicios sanitarios, la información de pago, las pruebas de cobertura del seguro o cualquier información que pueda conducir razonablemente a la identificación de un afiliado.

Los servicios extraterritoriales se prestan cuando una entidad extraterritorial recibe, procesa, transfiere, maneja, almacena o accede a la PHI de los afiliados de Quartz Medicare Advantage en el extranjero. Si sus actividades en el extranjero implican PHI, estamos obligados a proporcionar a CMS información específica sobre el subcontratista en el extranjero y completar una declaración relativa a la protección de la PHI del miembro.

Requisitos extraterritoriales
Los FDR deben notificar Quartz con antelación su intención de utilizar un subcontratista extraterritorial o antes de emplear personal extraterritorial para realizar un servicio delegado por contrato Quartz que implique la recepción, el procesamiento, la transferencia, la manipulación, el almacenamiento o el acceso a la PHI de los miembros de Medicare Advantage Quartz . Un representante autorizado del equipo de Cumplimiento revisará la solicitud y responderá por escrito. Los FDR que ya utilicen una entidad extraterritorial, deberán comunicárselo Quartz de inmediato.

Los FDR deben cumplimentar un certificado de servicios extraterritoriales Medicare AdvantageQuartz Quartz para cada entidad extraterritorial y devolverlo a Quartz utilizando los métodos indicados en el certificado.

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