Menú
Página actualizada el 12/07/2022

Recursos para proveedores de Medicare Advantage

Cumplimiento de la FDR

Quartz tiene contratos con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para proporcionar programas y servicios de Medicare Advantage (MA) y de la Parte D a los beneficiarios de Medicare. Quartz Medicare Advantage delega algunos de los servicios administrativos y de atención sanitaria exigidos por estos contratos en entidades externas delegadas. Los CMS se refieren a estas entidades delegadas como entidades de primer nivel, secundarias y relacionadas (FDR). Las FDR son una parte importante de los programas Quartz de Medicare Advantage y de la Parte D y están obligadas a cumplir ciertos requisitos del programa de cumplimiento de Medicare, algunos de los cuales se destacan a continuación.

Requisitos para los FDR

Quartz se compromete a operar un plan de salud que cumpla con los requisitos de todas las regulaciones aplicables de los programas Medicare Advantage y Parte D. Los CMS exigen que los planes de Medicare Advantage se aseguren de que cualquier FDR en el que se delegue la prestación de servicios administrativos o de atención sanitaria también cumpla con las leyes y reglamentos aplicables.

Las entidades de primer nivel también deben asegurarse de que las entidades de segundo nivel que utilizan para nuestro producto cumplen con los requisitos del programa de cumplimiento de Medicare y con las leyes y reglamentos aplicables. La supervisión de las FDR es un requisito de los CMS para todos los patrocinadores de Medicare Advantage y de la Parte D. Si usted o su organización tienen contrato con Quartz Medicare Advantage para participar en nuestra red, se le considera un FDR según las directrices de los CMS.

¿Qué es un FDR?

Un FDR es un acrónimo de CMS para entidad de primer nivel, descendente o relacionada. Quartz define los FDR según las definiciones actuales de CMS:

Una entidad de primer nivel es cualquier parte que llega a un acuerdo por escrito, aceptable para los CMS, con una Organización Medicare Advantage (MAO) o un patrocinador o solicitante de un plan de la Parte D. 

Estos acuerdos proporcionan servicios administrativos o de atención sanitaria a una persona elegible para Medicare en el marco del programa Medicare Advantage o del programa de la Parte D (véase 42 C.F.R. §423.501).

Una entidad de nivel inferior es cualquier parte que celebra un acuerdo por escrito aceptable para los CMS, con personas o entidades relacionadas con la prestación MA o la prestación de la Parte D. Están por debajo del nivel del acuerdo y entre los siguientes:

  • Una organización de AM o un solicitante
  • Un patrocinador o solicitante de un plan de la Parte D
  • Una entidad de primer nivel

Estos acuerdos escritos continúan hasta el nivel del proveedor final de servicios sanitarios y administrativos. (Véase 42 C.F.R. §423.501).

Una entidad relacionada es cualquier parte que esté relacionada con una MAO o un patrocinador de la Parte D por propiedad o control común y:

  1. Realiza algunas de las funciones de gestión de la MAO o del patrocinador del plan de la Parte D bajo contrato o delegación;
  2. Presta servicios a los afiliados a Medicare en virtud de un acuerdo oral o escrito; o
  3. Alquila bienes inmuebles o vende materiales a la MAO o al patrocinador del plan de la Parte D con un coste superior a 2.500 dólares durante un período contractual (véase 42 C.F.R. §423.501).

Programa de cumplimiento de la FDR y requisitos de declaración anual

Quartz obtiene un certificado anual de sus entidades de primer nivel para asegurarse de que cumplen con los requisitos aplicables del programa de cumplimiento. Una persona autorizada de cada entidad de primer nivel debe atestiguar que su organización y cualquiera de sus entidades descendentes y/o relacionadas cumplen con los requisitos relativos a lo siguiente: 

  • Realización de la formación general sobre cumplimiento y fraude, despilfarro y abuso (FWA) 
  • Distribución del Código de Conducta y/o de las políticas de cumplimiento
  • Finalización de los exámenes de la lista de exclusión de la OIG y la GSA SAM
  • Hacer que los empleados conozcan los mecanismos de denuncia
  • Conservar los registros durante 10 años
  • Informar sobre el FWA y los problemas de cumplimiento a Quartz
  • Informar y solicitar el uso de operaciones en el exterior
  • Supervisión y auditoría de las entidades de primer nivel, de segundo nivel y conexas

Cada año, Quartz notifica a los FDR por correo electrónico el plazo para presentar el certificado anual. 

Quartz también lleva a cabo auditorías y controles rutinarios de sus FDR para garantizar el cumplimiento. Los FDR están obligados a cooperar y participar en estas actividades, que pueden, por ejemplo, requerir que el FDR presente pruebas que respalden el atestado.

Si los FDR no presentan un certificado satisfactorio en el plazo establecido o no cumplen con los requisitos del programa de cumplimiento de Medicare, puede dar lugar a la elaboración de un plan de acción correctiva, a una nueva formación o a otras soluciones contractuales (por ejemplo, la rescisión del contrato).

Formación sobre cumplimiento general y FWA

Como FDR de Quartz , debe proporcionar formación general sobre el cumplimiento y la FWA a todos los empleados aplicables, incluidos los empleados temporales, los voluntarios, los miembros del consejo de administración y las entidades de Downstream asignadas para proporcionar servicios administrativos y/o de atención sanitaria para el negocio de Medicare Advantage de Quartz.

Los CMS ya no exigen que los FDR completen su formación de cumplimiento general de las partes de Medicare y D y de lucha contra el fraude, el despilfarro y el abuso de las partes de Medicare C y D. En su lugar, para cumplir con este requisito, los FDR pueden completar su versión de la formación de cumplimiento general y de FWA específica para las necesidades de su organización, o completar el módulo de cumplimiento general estandarizado de CMS de 2019 y el módulo de formación de FWA estandarizado de CMS que se indican a continuación:

Calendario de formación
La educación y la formación requeridas deben completarse en un plazo de 90 días a partir de la contratación inicial o de la fecha efectiva de contratación cuando se actualicen los materiales, y anualmente después.

Requisitos de conservación de registros

Los FDR deben mantener registros de la formación y educación general sobre el cumplimiento de las normas y las FWA que hayan recibido los empleados durante un mínimo de 10 años. Las pruebas de que se ha completado la formación pueden consistir en certificados, atestados, registros de formación de los empleados u otros medios que el FDR considere que representan mejor el cumplimiento. Si se utilizan registros de formación o informes estandarizados, deben incluir:

  • Nombres de los empleados
  • Fecha de contratación
  • Nombre del tema de formación
  • Fechas de finalización
  • Puntuación de la prueba (si se captura)

Un ejemplo de registro de formación que se encuentra en Recursos FDR ofrece una forma de que los FDR documenten la finalización de la formación.

Aplicabilidad de la formación

Todo el personal no está necesariamente sujeto al requisito. Los CMS han proporcionado ejemplos de las funciones críticas dentro de un FDR que deberían estar claramente obligadas a cumplir los requisitos de formación:

  • Administradores o gerentes de alto nivel directamente responsables del contrato del FDR con el patrocinador (por ejemplo, el vicepresidente senior, los gerentes de departamento, el director médico o de farmacia);
  • Personas directamente implicadas en el establecimiento y la administración del formulario del patrocinador y/o de las políticas y procedimientos de cobertura de las prestaciones médicas;
  • Personas con autoridad para tomar decisiones en nombre del patrocinador (por ejemplo, decisiones clínicas, determinaciones de cobertura, apelaciones y reclamaciones, funciones de inscripción/desinscripción, procesamiento de reclamaciones farmacéuticas o médicas);
  • Revisores de las reclamaciones de los beneficiarios y de los servicios presentados para su pago,
  • Personas con funciones de trabajo que colocan al FDR en posición de cometer un incumplimiento significativo de los requisitos del programa de la CMS o del FWA de atención sanitaria.

Si tiene preguntas sobre qué puestos de trabajo de su organización deben recibir la formación, póngase en contacto con el equipo de cumplimiento de Quartzen [email protected]

Los FDR no están exentos de los requisitos generales de formación en materia de cumplimiento. La única excepción al requisito de formación es si se "considera" que se han cumplido los requisitos de formación del FWA a través de uno o ambos de los siguientes:

  • Afiliación a las Partes A o B del programa Medicare
  • Acreditación como proveedor de equipos médicos duraderos, prótesis, órtesis y suministros (DMEPOS)

Los FDR que se considere que han cumplido los requisitos de formación de la FWA tendrán que presentar una prueba de su condición de considerados en Quartz .

Distribución de la política del Código de Conducta y del Programa de Cumplimiento

Como FDR de Quartz , debe proporcionar nuestro código de conducta y nuestras políticas de cumplimiento (o un documento propio que sea comparable a ambos documentos) a sus empleados y a las entidades Downstream. Los FDR deben poder demostrar que han facilitado el código de conducta. Los FDR deben proporcionar estos documentos:

  • En los 90 días siguientes a la contratación o a la fecha efectiva de contratación
  • Cuando haya actualizaciones del código de conducta
  • A partir de entonces, cada año

Examen de la lista de exclusión de la OIG y GSA SAM

La ley federal prohíbe a Medicare y a otros programas federales de atención sanitaria pagar por artículos o servicios prestados por una persona o entidad excluida de la participación en estos programas federales. Por lo tanto, antes de contratar o contratar y mensualmente después, cada FDR debe comprobar las listas de exclusión de la Lista de Personas y Entidades Excluidas (LEIE) de la Oficina del Inspector General (OIG) y del Sistema de Gestión de Adjudicaciones (SAM) de la Administración de Servicios Generales (GSA). Las siguientes personas y entidades deben ser examinadas: empleados, empleados temporales, voluntarios, consultores y miembros de su consejo de administración. La realización de estas comprobaciones confirmará que sus empleados y entidades de abajo no están excluidos de la participación en los programas de asistencia sanitaria financiados por el gobierno federal.

Los FDR pueden utilizar estos sitios web para realizar sus exámenes de listas de exclusión:

Los FDR deben mantener pruebas de que han examinado ambas listas de exclusión y conservar las pruebas de los exámenes durante un mínimo de 10 años. Si un FDR descubre que un empleado o una entidad Downstream está en una de estas listas de exclusión, debe retirar inmediatamente al empleado o a la entidad Downstream del trabajo relacionado directa o indirectamente con los planes Medicare Advantage de Quartzy enviar una notificación por correo electrónico a [email protected].

Informar sobre el FWA y los problemas de cumplimiento a Quartz

La presentación de informes es vital para prevenir, detectar y corregir el incumplimiento y la FWA. Quartz cuenta con salvaguardias que protegen de las represalias a cualquier persona que informe de buena fe sobre un problema. Se espera que los FDR también dispongan de salvaguardias.

Si cualquier FDR o empleado de FDR conoce o sospecha de un problema de incumplimiento o de un posible FWA, está obligado a informar del incidente a Quartz. Hay varias formas de informar de un posible incumplimiento o de un posible FWA. Los recursos están disponibles a través de Quartz's Compliance Reporting Poster found under FDR Resources. Todas las notificaciones son confidenciales. Quartz anima a sus FDR a publicar este cartel de notificación en toda su organización.

Control y auditoría

Se espera que los FDR cuenten con procedimientos de supervisión y auditoría para garantizar el cumplimiento de todas las leyes y reglamentos aplicables. Asimismo, si un FDR subcontrata a otras personas o entidades para que le presten servicios administrativos y/o de atención sanitaria, es responsable de supervisar y auditar a estas entidades descendentes para asegurarse de que cumplen todas las leyes y reglamentos que se aplican a la entidad de primer nivel.

Si tiene preguntas o dudas sobre cualquiera de estos requisitos, póngase en contacto con nuestro equipo de cumplimiento en [email protected]

Conservación de registros

Los FDR deben conservar toda la documentación de Medicare y mantener las pruebas durante al menos 10 años. Esto incluye toda la documentación relacionada con los servicios que el FDR realiza para Quartz Medicare Advantage, incluida la documentación relacionada con:

  • Certificados de formación, atestados o registros de empleados
  • Distribución y actualización del Código de Conducta y/o de las políticas de cumplimiento
  • Exámenes de exclusión de la OIG y la GSA
  • Informes y respuestas a las sospechas de incumplimiento y/o fraude, despilfarro o abuso
  • Actividades de auditoría y control

Bienvenido. Nos alegramos de que esté aquí.

Gracias por elegir Quartz Medicare Advantage. Nos sentimos honrados de que nos haya confiado sus necesidades de seguro médico y nos comprometemos a hacer que su experiencia sea la mejor posible.