Cumplimiento de la FDR de Medicare Advantage

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Cumplimiento de la FDR de Medicare Advantage

Quartz tiene contratos con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para prestar servicios en el marco de los programas Medicare Advantage y Parte D a los beneficiarios de Medicare. Quartz Medicare Advantage delega algunos de los servicios administrativos y de asistencia sanitaria que debe prestar en virtud de estos contratos en entidades externas delegadas. Los CMS denominan a estas entidades delegadas entidades de primer nivel, descendentes y relacionadas (FDR). Las FDR son una parte importante de los programas Quartz Medicare Advantage y Parte D y están obligadas a cumplir ciertos requisitos del programa de cumplimiento de Medicare, algunos de los cuales se destacan a continuación.

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Requisitos para los FDR

Quartz se compromete a gestionar un plan de salud que cumpla los requisitos de todas las normativas aplicables de los programas Medicare Advantage y Parte D. Los CMS exigen a los planes Medicare Advantage que se aseguren de que las FDR en las que se delega la prestación de servicios administrativos o de atención sanitaria también cumplen las leyes y reglamentos aplicables.

Las FDR también deben asegurarse de que las entidades que utilizan para nuestro producto cumplen los requisitos del programa de cumplimiento de Medicare y las leyes y reglamentos aplicables. La supervisión de los FDR es un requisito de los CMS para todos los patrocinadores de Medicare Advantage y la Parte D. Si usted o su organización tienen contrato con Quartz Medicare Advantage para participar en nuestra red, se le considera un FDR según las directrices de los CMS.

¿Qué es un FDR?

FDR son las siglas en inglés de entidades de primer nivel, derivadas o relacionadas. Si presta servicios administrativos o de atención sanitaria en nombre de Quartz's Medicare Advantage business, usted es un FDR.

Quartz define los FDR según las definiciones actuales de CMS:

Una entidad de primer nivel es cualquier parte que celebre un acuerdo por escrito, aceptable para los CMS, con una organización Medicare Advantage (MAO) o un patrocinador o solicitante de un plan de la Parte D para prestar servicios administrativos o de atención sanitaria a una persona con derecho a Medicare en virtud del programa Medicare Advantage (MA) o de la Parte D.

Una entidad intermedia es cualquier parte que llega a un acuerdo por escrito, aceptable para CMS, con personas o entidades involucradas con el beneficio MA o el beneficio de la Parte D. Estas personas o entidades están involucradas con el beneficio MA o el beneficio de la Parte D, y están por debajo del nivel del acuerdo y entre los siguientes:
- Un MAO o solicitante
- Un patrocinador o solicitante de un plan de la Parte D
- Una entidad de primer nivel

Estos acuerdos continúan hasta el nivel del proveedor final de servicios sanitarios y administrativos.

Una entidad vinculada es cualquier parte que esté relacionada con una MAO o un patrocinador de la Parte D por propiedad o control común y:
- Realiza algunas de las funciones de gestión de la MAO o del patrocinador del plan de la Parte D por contrato o delegación.
- Presta servicios a afiliados a Medicare en virtud de un acuerdo verbal o escrito.
- Arrende bienes inmuebles o venda materiales a la Organización Medicare Advantage o al Patrocinador del plan de la Parte D a un coste superior a 2.500 $ durante un periodo contractual.

Para más información, consulte 42 CFR §§ 422.500 y 423.501 (al hacer clic en estos enlaces, abandonará el sitio web Quartz Medicare Advantage).

Algunos ejemplos de servicios sanitarios son:

Médicos, hospitales, dentistas y otros tipos de proveedores, como proveedores oftalmológicos y dentales, contratados por Quartz para prestar servicios sanitarios a nuestros afiliados de Medicare Advantage.

Algunos ejemplos de servicios administrativos son:

Tramitación de siniestros, acreditación, gestión de la utilización, agentes de ventas contratados para comercializar y vender nuestros productos Medicare Advantage, cualquier proveedor que preste servicios administrativos a nuestros afiliados a Medicare Advantage y entidades delegadas contratadas para tomar decisiones en nuestro nombre para nuestros afiliados a Medicare Advantage.

Programa de cumplimiento de la FDR y requisitos de declaración anual

Quartz obtiene un certificado anual de sus FDR para garantizar el cumplimiento de los requisitos aplicables del programa de cumplimiento de los CMS. Una persona autorizada de cada FDR debe certificar cada año natural que su organización y cualquiera de sus entidades derivadas y/o relacionadas cumplen los requisitos relativos a lo siguiente:

Realización de formación general sobre cumplimiento, fraude, despilfarro y abuso (FWA).
Distribución de un Código de Conducta o políticas de cumplimiento
Finalización de los controles de las listas de exclusión de la Oficina del Inspector General (OIG) y del Sistema de Gestión de Adjudicaciones (SAM) de la Administración de Servicios Generales (GSA).
Hacer que los empleados conozcan los mecanismos de denuncia
Informar y solicitar permiso para utilizar operaciones en alta mar
Conservar los registros durante 10 años
Notificar los casos de fraude, despilfarro y abuso (FWA) y los problemas de cumplimiento a Quartz
Supervisión y auditoría de las entidades de primer nivel, posteriores y relacionadas

Cada año civil, Quartz notifica por correo electrónico a los FDR la fecha límite para presentar el certificado anual.

Si los FDR no presentan un certificado satisfactorio en el plazo establecido o no cumplen alguno de los requisitos del programa de cumplimiento de Medicare, puede dar lugar a la elaboración de un plan de medidas correctivas, a una nueva formación o a otras soluciones contractuales (por ejemplo, la rescisión del contrato).

Quartz también lleva a cabo auditorías y controles rutinarios de sus FDR para garantizar aún más su cumplimiento. Los FDR están obligados a cooperar y participar en estas actividades, que pueden, por ejemplo, requerir que el FDR presente pruebas que respalden el atestado.

Formación sobre cumplimiento general y FWA

Como FDR de Quartz , debe proporcionar formación general sobre el cumplimiento y la FWA a todos los empleados aplicables, incluidos los empleados temporales, los voluntarios, los miembros del consejo de administración y las entidades de la cadena de suministro asignadas a la prestación de servicios administrativos y/o sanitarios para el negocio de Medicare Advantage de Quartz.

Los CMS ya no exigen que los FDR completen su capacitación sobre cumplimiento general y lucha contra el fraude, el despilfarro y el abuso de las Partes C y D de Medicare. En su lugar, para cumplir con este requisito, los FDR pueden utilizar su propia versión de formación sobre cumplimiento general y FWA específica para las necesidades de su organización, o completar el módulo de cumplimiento general estandarizado de CMS de 2019 y el módulo de formación sobre FWA estandarizado de CMS que se citan a continuación:

Formación sobre el cumplimiento general de las Partes C y D de Medicare (PDF)
Combating Medicare Parts C and D Fraud, Waste and Abuse (El enlace a esta formación le llevará fuera de la página web Quartz FDR Compliance. Una vez completada la formación, imprima o guarde una copia electrónica del Certificado de finalización como prueba de que ha completado la formación).

Calendario de formación
La educación y formación requeridas deben completarse en un plazo de 90 días a partir de la contratación inicial o de la fecha efectiva de contratación, cuando haya actualizaciones materiales; y anualmente a partir de entonces.

Requisitos de conservación de registros

Los FDR deben mantener registros de la formación y educación general sobre el cumplimiento de las normas y las FWA que hayan recibido los empleados durante un mínimo de 10 años. Las pruebas de que se ha completado la formación pueden consistir en certificados, atestados, registros de formación de los empleados u otros medios que el FDR considere que representan mejor el cumplimiento. Si se utilizan registros de formación o informes estandarizados, deben incluir:

Nombres de los empleados
Fecha de contratación
Nombre del tema de formación
Fechas de finalización
Puntuación de la prueba (si se captura)

Aplicabilidad de la formación

Todo el personal no está necesariamente sujeto al requisito. Los CMS han proporcionado ejemplos de las funciones críticas dentro de un FDR que deberían estar claramente obligadas a cumplir los requisitos de formación:

Administradores o gerentes de alto nivel directamente responsables del contrato del FDR con el patrocinador (por ejemplo, el vicepresidente senior, los gerentes de departamento, el director médico o de farmacia);
Personas directamente implicadas en el establecimiento y la administración del formulario del patrocinador y/o de las políticas y procedimientos de cobertura de las prestaciones médicas;
Personas con autoridad para tomar decisiones en nombre del patrocinador (por ejemplo, decisiones clínicas, determinaciones de cobertura, apelaciones y reclamaciones, funciones de inscripción/desinscripción, procesamiento de reclamaciones farmacéuticas o médicas);
Revisores de las reclamaciones de los beneficiarios y de los servicios presentados para su pago,
Personas con funciones de trabajo que colocan al FDR en posición de cometer un incumplimiento significativo de los requisitos del programa de la CMS o del FWA de atención sanitaria.

Si tiene alguna pregunta sobre qué puestos de trabajo de su organización deben recibir la formación, póngase en contacto con el equipo de cumplimiento de Quartzen [email protected].

¿Quién no necesita completar la formación?

Los FDR no están exentos de los requisitos generales de formación en materia de cumplimiento. La única excepción al requisito de formación es si se considera que ha cumplido los requisitos de educación y formación de FWA mediante uno o ambos de los siguientes:

Afiliación a las Partes A o B del programa Medicare
Acreditación como proveedor de equipos médicos duraderos, prótesis, órtesis y suministros (DMEPOS)

Los FDR que se considere que han cumplido los requisitos de formación de la FWA, tendrán que proporcionar a Quartz una prueba de su condición de considerados.

Distribución de la política del programa de Código de Conducta y Cumplimiento

Como FDR de Quartz , debe proporcionar nuestro Código de Conducta y nuestras políticas de cumplimiento (o un documento propio que sea comparable a ambos documentos) a sus empleados y a las entidades derivadas. Si decide proporcionar su propia versión comparable, deberá describir su compromiso con el cumplimiento de las leyes federales y estatales, las expectativas de que los empleados se comporten de forma ética y las operaciones del programa de cumplimiento. Los FDR deben poder demostrar que han proporcionado el código de conducta. Los FDR deben proporcionar estos documentos:

En los 90 días siguientes a la contratación o a la fecha efectiva de contratación
Cuando haya actualizaciones del código de conducta
A partir de entonces, cada año

Control de la lista de exclusión de la OIG y GSA SAM

La legislación federal prohíbe a Medicare y a otros programas federales de asistencia sanitaria pagar artículos o servicios prestados por una persona o entidad excluida de la participación en estos programas federales. Por lo tanto, antes de contratar o contratar y después mensualmente, cada FDR debe comprobar las listas de exclusión de la Lista de Personas y Entidades Excluidas (LEIE) de la OIG y SAM de la GSA. Las siguientes personas y entidades deben ser examinadas antes de contratar y, posteriormente, una vez al mes: empleados, empleados temporales, voluntarios, consultores, miembros del consejo de administración y FDR.

La realización de estos exámenes confirmará que sus empleados y entidades derivadas no están excluidos de participar en programas de asistencia sanitaria financiados con fondos federales.

Los FDR deben utilizar estos sitios web para realizar sus comprobaciones de listas de exclusión:

Los FDR deben mantener pruebas/documentación de origen de que han comprobado ambas listas de exclusión durante un mínimo de 10 años.

Si un FDR descubre a un empleado o a una entidad derivada en una de estas listas de exclusión, debe retirar inmediatamente al empleado o a la entidad derivada del trabajo relacionado directa o indirectamente con los planes Medicare Advantage de Quartzy enviar una notificación por correo electrónico a [email protected].

Informar sobre el FWA y los problemas de cumplimiento a Quartz

La presentación de informes es vital para la prevención, detección y corrección de los incumplimientos y de las FWA. Quartz cuenta con salvaguardias que protegen de las represalias a cualquier persona que denuncie de buena fe un problema. Se espera que los FDR también dispongan de salvaguardias.

Si un FDR o un empleado de un FDR tiene conocimiento o sospecha de un problema de incumplimiento o de un posible FWA, está obligado a notificar el incidente a Quartz. Existen varias formas de notificar un posible incumplimiento o un posible FWA. Los recursos están disponibles en Quartz, en la sección "FDR Resources". Todos los informes son confidenciales. Quartz anima a sus FDR a dar publicidad a este cartel de notificación en toda su organización.

Control y auditoría

Se espera que los FDR dispongan de procedimientos de supervisión y auditoría para garantizar el cumplimiento de todas las leyes y normativas aplicables. Asimismo, si un FDR subcontrata a otras personas o entidades para que le presten servicios administrativos y/o de atención sanitaria, es responsable de supervisar y auditar a estas entidades descendentes para garantizar que cumplen todas las leyes y reglamentos que se aplican a la entidad de primer nivel.

Si tiene preguntas o dudas sobre cualquiera de estos requisitos, póngase en contacto con nuestro Equipo de Cumplimiento en [email protected].

Conservación de documentos

Los FDR deben conservar toda la documentación de Medicare y mantener las pruebas durante al menos 10 años. Esto incluye toda la documentación relacionada con los servicios que el FDR realiza para Quartz Medicare Advantage, incluida la documentación relacionada con:

Certificados de formación, atestados o registros de empleados en materia de conformidad general y FWA.
Distribución y actualización del Código de Conducta o de la política de cumplimiento
Exámenes de exclusión OIG y GSA SAM
Informes y respuestas a las sospechas de incumplimiento y/o fraude, despilfarro o abuso
Actividades de auditoría y control

Negocios extraterritoriales

El término "entidad extraterritorial" se refiere a una persona o entidad situada físicamente fuera de Estados Unidos o de uno de sus territorios (Samoa Americana, Guam, Marianas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes). Algunos ejemplos de países que se ajustan a la definición de "entidad extraterritorial" son México, Canadá, India y Filipinas.

Servicios offshore significa que la entidad offshore recibirá o podrá recibir, procesar, transferir, manejar, almacenar o acceder a la PHI, ya sea en forma oral, escrita o electrónica, de los miembros de Quartz Medicare Advantage. Si sus actividades en el extranjero implican PHI, estamos obligados a proporcionar a CMS información específica del subcontratista en el extranjero y completar una declaración relativa a la protección de la PHI del miembro.

Para asegurarse de que Quartz cumple las leyes, normas y reglamentos federales y estatales aplicables, los FDR deben notificar a Quartz por adelantado su intención de utilizar subcontratistas en el extranjero o antes de emplear personal en el extranjero para una función que Quartz haya solicitado al FDR. Deberá cumplimentar un certificado de servicios deslocalizados de Medicare Advantage Quartz que encontrará en la sección "Recursos para FDR" y enviarlo a Quartz. Los FDR deben obtener la aprobación de Quartz antes de utilizar un subcontratista deslocalizado. Un representante autorizado del equipo de Cumplimiento revisará la solicitud y responderá por escrito. Los FDR que ya utilicen una entidad extraterritorial deben comunicarlo inmediatamente a Quartz .