Afiliados con doble admisibilidad Formularios y recursos
Quartz Medicare Advantage Dual Eligible con Rx
Doble elegibilidad con formularios y recursos del plan de medicamentos con receta
Inscripción
Para acceder a la solicitud de afiliación de Quartz Medicare Advantage Dual Eligible with Rx, por favor visite la página de inscripción.
Formularios
- Formulario de nombramiento de representante - Si desea nombrar a un representante para que actúe en su nombre en la solicitud de una determinación de cobertura, apelación o reclamación, utilice este formulario.
- Certificado de cobertura de Delta Dental
- Formulario de baja dental
- Hoja de cálculo para la determinación de prestaciones
- Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare
- Formulario de reembolso de medicamentos con receta de la Parte D
- Formulario de reembolsoQuartz CashCard - para socios de gimnasios y transporte sanitario
- Formulario de solicitud de reembolso de gastos médicos
- Formulario de solicitud de reembolso dental
Presentación de formularios
Los formularios cumplimentados pueden enviarse por correo o por fax a
Quartz Medicare Advantage (HMO)
2650 Novation Parkway
Fitchburg, WI 53713
Fax: (608) 881-8396
Autorización de información sanitaria protegida (PHI)
- Usted tiene derecho a permitir que otra persona acceda a su Información Médica Protegida (PHI). Para ello, complete y envíe el formulario de Autorización de divulgación de información médica protegida en QuartzBenefits.com/PHIform o en Quartz MyChart.
- También puede imprimir y enviar por correo el formulario de Autorización para divulgar información médica protegida y enviarlo a Quartz.
Gestión de casos
Todos los miembros de Quartz Medicare Advantage Dual Eligible with Rx tienen acceso a servicios de gestión de casos en el momento de la inscripción sin coste adicional.
Todo un equipo de atención trabaja con los afiliados para garantizar que aprovechen al máximo sus prestaciones, lo que incluye:
- Coordinar la atención y los servicios
- Elaborar planes de asistencia
- Crear y cumplir objetivos de salud
¿Cómo funciona la gestión de casos?
El equipo de gestión de casos está formado por una enfermera diplomada y/o un gestor de cuidados sociales. Trabajan en estrecha colaboración con usted y sus cuidadores para ayudarle a obtener la mejor atención posible.
Su equipo se pondrá en contacto con usted al menos una vez al año. Más a menudo, si es necesario. Si aún no se ha puesto en contacto con su equipo, llame al (866) 884-4601.
Otros recursos de gestión sanitaria
Información sanitaria
Al hacer clic en los siguientes enlaces abandonará el sitio web Quartz Dual Eligible
La información y los recursos sanitarios gratuitos de su comunidad están a una llamada o un clic de distancia:
- Great Rivers 2-1-1
- Marque el 2-1-1 o el (800) 362-8255
- 211wisconsin.communityos.org
- www.211.org
Recursos y reclamaciones
Usted o su representante autorizado pueden solicitar una decisión inicial o un recurso.
El profesional que le prescribe o trata también puede solicitarla por usted.
Te damos la bienvenida. Nos alegramos de que estés aquí.
Gracias por elegir Quartz Dual Eligible. Nos dedicamos a proporcionarle la cobertura de calidad que se merece. Estamos a su disposición si tiene preguntas.