Afiliados con doble admisibilidad Formularios y recursos

Inscripción

Para acceder a la solicitud de afiliación de Quartz Medicare Advantage Dual Eligible with Rx, por favor visite la página de inscripción.

Formularios

• Formulario de nombramiento de representante - Si desea nombrar a un representante para que actúe en su nombre en la solicitud de una determinación de cobertura, apelación o reclamación, utilice este formulario.
• Certificado de cobertura de Delta Dental
  
• Hoja de cálculo para la determinación de prestaciones
• Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare
• Formulario de reembolso de medicamentos con receta de la Parte D
• Formulario de reembolsoQuartz CashCard - para socios de gimnasios y transporte sanitario
• Formulario de solicitud de reembolso de gastos médicos
• Formulario de solicitud de reembolso dental

Presentación de formularios

Los formularios cumplimentados pueden enviarse por correo o por fax a

Quartz Medicare Advantage (HMO)
2650 Novation Parkway
Fitchburg, WI 53713
Fax: (608) 881-8396

Autorización de información sanitaria protegida (PHI)

• Tienes derecho a permitir que otra persona acceda a tu información sanitaria protegida (PHI). Para ello, rellena y envía el formulario de «Autorización para la divulgación de información sanitaria protegida» en QuartzBenefits.com/PHIForm o en Quartz MyChart.
• También puede imprimir y enviar por correo elformulario de «Autorización para la divulgación de información sanitaria protegida» y remitirlo a Quartz.

Información sanitaria

Al hacer clic en los enlaces que aparecen a continuación, saldrá de la página web de « Quartz » para personas con doble cobertura.
La información y los recursos sanitarios gratuitos de su comunidad están a solo una llamada o un clic de distancia:

• Great Rivers 2-1-1
• Marque el 2-1-1 o el (800) 362-8255
• 211wisconsin.communityos.org
• 211.org