Formularios y recursos
Quartz Medicare Advantage Dual Eligible con Rx
Inscripción
Para acceder a la solicitud de inscripción en Quartz Medicare Advantage Dual Eligible with Rx, visite la página de inscripción.
Otras formas
- Formulario de designación de representante - Si desea designar a un representante para que actúe en su nombre en la solicitud de una determinación de cobertura, apelación o reclamación, utilice este formulario.
- .Certificado de cobertura Delta Dental
- Formulario de baja dental
- Hoja de cálculo para la determinación de prestaciones
- Quartz Formulario de reembolso CashCard - para la afiliación al gimnasio y el transporte sanitario
- Formulario de solicitud de reembolso de gastos médicos
- Formulario de solicitud de reembolso dental
Presentación de formularios
Los formularios cumplimentados pueden enviarse por correo o por fax a
Quartz Medicare Advantage (HMO)
2650 Novation Parkway
Fitchburg, WI 53713
Fax: (608) 881-8396
Autorización de información sanitaria protegida (PHI)
- Usted tiene derecho a permitir que otra persona acceda a su Información Médica Protegida (PHI). Para ello, rellene y envíe el formulario de Autorización de divulgación de información sanitaria protegida en QuartzBenefits.com/Formulario PHI o en Quartz MyChart.
- También puede imprimir y enviar por correo el formulario Autorización para divulgar información médica protegida formulario y enviarlo a Quartz.
Recursos y reclamaciones
Usted o su representante autorizado pueden solicitar una decisión inicial o una apelación. Su prescriptor o proveedor de tratamiento también puede solicitarla por usted.