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Formularios y recursos

Quartz Medicare Advantage Dual Eligible con Rx

Inscripción

Para acceder a la solicitud de inscripción en Quartz Medicare Advantage Dual Eligible with Rx, visite la página de inscripción.

Otras formas
Presentación de formularios

Los formularios cumplimentados pueden enviarse por correo o por fax a

Quartz Medicare Advantage (HMO)
2650 Novation Parkway
Fitchburg, WI 53713

Fax: (608) 881-8396

Autorización de información sanitaria protegida (PHI)
  • Usted tiene derecho a permitir que otra persona acceda a su Información Médica Protegida (PHI). Para ello, rellene y envíe el formulario de Autorización de divulgación de información sanitaria protegida en QuartzBenefits.com/Formulario PHI o en Quartz MyChart.
  • También puede imprimir y enviar por correo el formulario Autorización para divulgar información médica protegida formulario y enviarlo a Quartz.

Recursos y reclamaciones

Usted o su representante autorizado pueden solicitar una decisión inicial o una apelación. Su prescriptor o proveedor de tratamiento también puede solicitarla por usted.

Te damos la bienvenida. Nos alegramos de que estés aquí.

¡Gracias por elegir Quartz Dual Eligible! Nos dedicamos a proporcionarle la cobertura de calidad que se merece. Estamos a su disposición si tiene preguntas.