Ingresos hospitalarios
Política de ingresos hospitalarios
Los afiliados/participantes deQuartz deben ser admitidos en un hospital de la red para ingresos hospitalarios electivos o planificados. Las excepciones son las emergencias o cuando el afiliado tiene un plan de punto de servicio (POS) o de organización de proveedores preferidos (PPO) y tiene beneficios para servicios de atención médica fuera de la red de proveedores de Quartz.
En el caso de los afiliados a la HMO, el médico que los ingresa debe obtener una autorización previa por escrito para una estancia en un hospital fuera de la red si un hospital de la red no puede proporcionar los servicios necesarios.
Requisitos de notificación
Los afiliados/participantes deben notificar a Quartz todos los ingresos hospitalarios. Este requisito se aplica cuando Quartz se considera el asegurador principal o secundario, o si Quartz es complementario a Medicare.
Las notificaciones pueden realizarse a través de los números gratuitos que se indican a continuación:
- Quartz: (608) 881-8271 (800) 897-1923
- Gestión médica: (888) 829-5687
- Gestión de la atención sanitaria del comportamiento: (800) 683-2300
Autorización previa
Todos los ingresos electivos o planificados en régimen de hospitalización deben recibir una autorización previa con al menos 24 horas de antelación por parte del médico que los admite. Los casos se revisan en función de los ingresos previos de cirugía de día, los ingresos fuera de la red, los procedimientos que podrían realizarse de forma ambulatoria, la cobertura de los beneficios y los ingresos generales que pueden no cumplir los criterios para la condición de paciente interno.
El equipo de UM también identifica los casos para la gestión de los cuidados a largo plazo (por ejemplo, rehabilitación de pacientes hospitalizados y ambulatorios, cuidados agudos a largo plazo y admisiones en centros de enfermería especializada) y asigna una duración inicial de la estancia. El hecho de no recibir autorización previa para las hospitalizaciones electivas o planificadas puede dar lugar a que los costes se evalúen como responsabilidad del proveedor para el médico/proveedor que ingresa.
Procedimientos ambulatorios
Muchos procedimientos y cirugías son apropiados para el entorno ambulatorio/ambulatorio. Quartz utiliza una lista establecida de procedimientos/cirugías que, en circunstancias normales, pueden realizarse con seguridad en un entorno ambulatorio. Los miembros de Quartz pueden tener que obtener autorización previa para ciertos procedimientos o cirugías ambulatorias.
Póngase en contacto con el equipo de Gestión Médica llamando al (888) 829-5687, con el Servicio de Atención al Cliente Quartz llamando al (800) 362-3310, o consulte la Lista de Autorizaciones Pre vias si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de autorización previa.
Revisión concurrente
Todos los ingresos hospitalarios deben ser comunicados por el hospital a Quartz o al equipo de gestión médica correspondiente en un plazo de 24 horas o el primer día laborable después del ingreso. La información médica relativa a cualquier ingreso de emergencia/urgente y a los ingresos electivos/planificados que se prolonguen más allá de la duración inicial de la estancia asignada debe comunicarse al personal de gestión médica.
Duración de la estancia
Las asignaciones de duración de la estancia (LOS) son proyecciones/directrices más que límites de autorización rígidos. Aunque se prevé que muchos o la mayoría de los pacientes serán dados de alta dentro del plazo de la LOS, Quartz autoriza estancias más largas en función de la necesidad médica siempre que existan criterios de intensidad y gravedad estándar para la necesidad médica.
Revisión retrospectiva
Las revisiones de las historias clínicas se realizan de forma retrospectiva en casos seleccionados para:
- Revisión de la necesidad médica de los días de hospitalización no revisados simultáneamente
- Validar la exactitud de la información concurrente
- Reconsiderar la necesidad médica durante el proceso de apelación
- Realizar estudios de calidad clínica
- Verificar el pago de la reclamación
Programa de Farmacia
El programa de farmacia Quartz ofrece amplios servicios de farmacia para todos los afiliados que reciben cobertura de la prestación médica a través de Quartz. Además, se ofrecen servicios de gestión de la utilización de medicamentos para determinados medicamentos cubiertos por la prestación médica.
El programa de farmacia Quartz utiliza criterios derivados internamente y específicos para cada medicamento que requiere autorización previa. Los criterios son desarrollados, aprobados y adoptados por un comité de farmacéuticos y médicos de la red de proveedores de Quartz.
Ver información adicional sobre el Programa de FarmaciaQuartz .