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Autorización previa de medicamentos

Lista de autorización previa de medicamentos

La lista de autorizaciones previas se actualizará mensualmente. Se recuerda a los proveedores que deben revisar la Lista de Autorizaciones Previas con regularidad para conocer las actualizaciones o los cambios que puedan realizarse. Póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente con la información del código específico para determinar si un artículo o servicio requiere autorización previa.

Criterios de autorización previa aplicables

Se requiere autorización previa para los medicamentos administrados por la clínica que se indican a continuación. Los médicos deben presentar una solicitud de autorización previa a través de My Quartz Tools o enviar por fax un formulario de solicitud previa de medicamentos a Quartz al (888) 450-4711.

El paciente tiene cobertura de prestaciones farmacéuticas Y médicas a través de Quartz.

COBERTURA DE PRESTACIONES FARMACÉUTICAS Y MÉDICAS DE CUARZO

El paciente sólo tiene cobertura de prestaciones médicas a través de Quartz.

COBERTURA DE PRESTACIONES MÉDICAS DE CUARZO ÚNICAMENTE

Lista de medicamentos

  • Abatacept IV (Orencia)*
  • Adalimumab (Humira)
  • Aducanumab (Aduhelm) - No está cubierto (excepto para el FEHB)
  • Acetato de afamelanotida (Scenesse)
  • Agalsidasa beta (Fabrazyme)
  • Alemtuzumab (Lemtrada)
  • Alglucosidasa alfa (Lumizyme, Myozyme)
  • Inhibidores de la proteinasa alfa-1 (Glassia, Aralast NP, Prolastin C, Zemaira)
  • Amivantamab (Rybrevant)
  • Anakinra (Kineret)
  • Antiinhibidor (Feiba NF)
  • Asfotasa (Strensiq)
  • Atezolizumab (Tecentriq)
  • Avelumab (Bavencio)
  • Belantamab (Blenrep)
  • Infusión de belimumab (Benlysta)
  • Benralizumab (Fasenra)*
  • Bevacizumab (Avastin): sólo está cubierto si se trata de una inyección intravítrea; los biosimilares están cubiertos sin PA
  • Bezlotoxumab (Zinplava)
  • Productos de toxina botulínica (Xeomin, Botox, Dysport, Myobloc, Jeuveau)
  • Brexanolona (Zulresso)
  • Burosumab (Crysvita)
  • Inhibidor de la esterasa C1 (Berinert, Haegarda, Cinryze, Ruconest)
  • Calaspargase (Asparlas)
  • Canakinumab (Ilaris)*
  • Caplacizumab (Cablivi)
  • Carfilzomib (Kyprolis)
  • Terapia celular CAR-T (Abecma, Breyanzi, Kymriah, Tecartus, Yescarta) - revisado por Medical Management
  • Casimersen (Amondys 45) - no está cubierto (excepto las prestaciones del FEHB)
  • Cemiplimab (Libtayo)
  • Cerliponasa alfa (Brineura)
  • Certolizumab (Cimzia)
  • Corticotropina (Acthar H.P.)
  • Crizanlizumab-tmca (Adakveo)
  • Daratumumab, Daratumumab-Hialuronidasa (Darzelex, Darzelex Faspro)
  • Denosumab (Prolia, Xgeva)*
  • Dostarlimab (Jemperli)
  • Dupilumab (Dupixent)*
  • Durvalumab (Imfinzi)
  • Ecallantide (Kalbitor)
  • Eculizumab (Soliris)*
  • Edaravone (Radicava)
  • Elapegademase (Revcovi)
  • Elotuzumab (Empliciti)
  • Emapalumab (Gamifant)
  • Emicizumab (Hemlibra)
  • Enfortumab vedotin (Padcev)
  • Epoetina alfa (Epogen, Procrit) - no está cubierto; utilice un biosimilar, no se requiere autorización previa
  • Eptinexumab-JJMR (Vyepti)
  • Epoprostenol (Veletri)*
  • Eteplirsen (Exondys 51) - no está cubierto (excepto para las prestaciones del FEHB) 
  • Esketamina (Spravato)
  • Etanercept (Enbrel)
  • Evinacumab (Evkeeza)
  • Factor IX (Alphanine SD, Aprolix, Bebulin VH, Benefix RT, Idelvion, Ixinity, Mononine, Profilnine, Rixubis, Rebinyn)
  • Factor VII (Humate-P, NovoSeven RT, Sevenfact)
  • Factor VIII (Advate, Adynovate, Afstyla, Alphanate, Eloctate, Esperoct, Helixate FS, Hemofil, Jivi, Koate, Kogenate FS, Kovaltry, Monoclate-P, Novoeight, Nuwiq, Obizur, Recombinate, Wilate, Xyntha, Vonvendi)
  • Factor X (Coagadex)
  • Factor XIII (Corifact, Tretten)
  • Filgrastim (Neupogen) - no está cubierto; utilice un biosimilar, no requiere autorización previa
  • Fosdenopterina (Nulibry)
  • Givosiran (Givlaari)
  • Golimumab IV (Simponi) - no está cubierto
  • Golodirsen (Vyvondys 53) - no está cubierto (excepto las prestaciones del FEHB) 
  • Agonista de la GNRH ( leuprolida, Lupron, Fensolvi, Vantas, Supprelin LA) - para uso en disforia de género
  • Guselkumab (Tremfya)
  • Inyecciones de HCG (Novarel, Pregnyl)
  • Vacuna contra el VPH (Gardasil-9) - para edades fuera de los 9-45 años
  • Caproato de hidroxiprogesterona (Makena)
  • Icatibant (Firazyr)
  • Productos de inmunoglobulina (Asceniv, Bivigam, Carimune NF, Cutaquig, Cuvitru, Flebogamma DIF, GamaSTAN, Gammagard, Gammagard S/D Less IgA, Gammaked, Gammaplex, Gamunex-C, Hizentra, Hyqvia, Octagam, Panzyga, Privigen, Xembify)
  • Inebilizumab-cdon (Uplizna)
  • Infliximab (Remicade) - no está cubierto; utilice un biosimilar*.
  • Infliximab biosimilar (Renflexis, Inflectra, Ixifi, Avsola)*
  • Inotersen (Tegsedi)
  • Interferón alfa-2b (Intron A)
  • Interferón alfa N3 (Alferon A)
  • Interferón beta-1a (Rebif, Avonex)
  • Interferón gamma 1b (Actimmune)
  • Yodo Iobenguano (Azedra)
  • Ipilimumab (Yervoy)
  • Lanadelumab (Takhzyro)
  • Letermovir (Prevymis)
  • Loncastuximab (Zynlonta)
  • Lumasiran (Oxlumo)
  • Luspatercept (Reblozyl)
  • Lutecio Lu 177 dotato (Lutathera)
  • Margetuximab (Margenza)
  • Mepolizumab (Nucala)*
  • Mogamulizumab (Poteligeo)
  • Moxetumomab pasudotox-tdfk (Lumoxiti)
  • Natalizumab (Tysabri)*
  • Naxitamab (Danyeiza)
  • Necitumumab (Portrazza)
  • Nivolumab (Opdivo))
  • Nusinersen (Spinraza)
  • Ocrelizumab (Ocrevus)*
  • Omalizumab (Xolair)*
  • Onasemnogene (Zolgensma)
  • Palifermin (Kepivance)
  • Palivizumab (Synagis)*
  • Hormona paratiroidea (Natpara)
  • Patisiran (Onpattro)
  • Pegcetacoplan (Empaveli)
  • Pegfilgrastim (Fulphila, Udenyca, Ziextenzo)
  • Pegfilgrastim (Neulasta) - no está cubierto
  • Peginterferón alfa-2a (Pegasys)
  • Peginterferón alfa-2b (Pegintron, Sylatron)
  • Peginterferón beta-1a (Plegridy)
  • Pegloticasa (Krystexxa)*
  • Pembrolizumab (Keytruda)
  • Polatuzumab (Polivy)
  • Ramucirumab (Cyramza)
  • Ravulizumab (Ultomiris)*
  • Reslizumab (Cinqair)
  • Rilonacept (Arcalyst)
  • Rituximab (Rituxan) - no está cubierto; los biosimilares están cubiertos sin autorización previa
  • Romiplostim (Nplate)
  • Romosozumab-aqqg (Evenity)*
  • Sacituzumab Govitecan (Trodelvy)
  • Sebelipase alfa (Kanuma)
  • Secukinumab (Cosentyx)
  • Siltuximab (Sylvant)
  • Somatropina (Genotropin, Humatrope, Norditroin, Nutropin AQ, Omnitrope, Saizen, Serostim, Zomacton, Zorbtive)
  • Tafasitamab (Monjuvi)
  • Tagraxofusp (Elzonris)
  • Teprotumumab (Tepezza)
  • Inyección de testosterona, implante (Aveed, Testopel, cipionato, enantato, Depo-Testosterona, Delatestryl)
  • Tildrakizumab (Illumya)*
  • Tocilizumab (Actemra)
  • Trabectedin (Yondelis)
  • Trastuzumab (Herceptin) - no cubierto; biosimilar cubierto sin autorización previa
  • Treprostinil (Remodulin)* - no está cubierto; utilice el genérico
  • Trilaciclib (Cosela)
  • Ustekinumab (Stelara)*
  • Vedolizumab (Entyvio)*
  • Viltolarsen (Viltepso) - no está cubierto (excepto para las prestaciones del FEHB)
  • Voretigene neparvovec-RZYL (Luxturna)
  • Xofigo (dicloruro de radio 223)
  • Zoster vaccine (Shingrix) – for ages < 50 years
  • Medicamentos facturados bajo códigos misceláneos (ejemplos: J3490, J3590) con la cantidad facturada > 2.500 dólares

*Estos medicamentos están incluidos en el programa de medicamentos de solución de proveedores de Quartz, que incluye los medicamentos administrados por un médico o clínico.

Contacto

Quartz se compromete a ofrecer un servicio de atención al cliente superior. Esa es una de las razones por las que ofrecemos tantas formas de contactar con nosotros.