Quartz Formulario y criterios de Medicare Advantage
Recursos
Para ver los importes de copago/coseguro de los distintos niveles, consulte los cuadros de importes de copago/coseguro.
Para más información sobre cómo solicitar la aprobación de un medicamento no incluido en el formulario o una excepción de nivel, consulte la página Excepciones al formulario.
Consulte nuestras principales categorías de medicamentos para ver nuestros medicamentos alternativos o preferidos para los medicamentos más comunes que no están cubiertos o se encuentran en un nivel no preferido.
Medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas preferidos
La línea de productos OneTouch® son los medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas preferidos. Esto incluye los medidores OneTouch Verio Reflect®, OneTouch Verio Flex®, OneTouch Ultra Plus Flex™, OneTouch Ultra 2® y sus tiras reactivas asociadas. Las tiras reactivas están limitadas a 200 tiras cada 30 días. A menos que se apruebe una solicitud de excepción, no se cubren otros medidores, tiras reactivas y cantidades.
Monitores continuos de glucosa (MCG) preferidos
FreeStyle Libre 14-day, FreeStyle Libre 2, FreeStyle Libre 3, Dexcom G6 y Dexcom G7 son los monitores continuos de glucosa preferidos cuando se envían a través del administrador de beneficios de farmacia (PBM). No se requiere autorización previa si el afiliado ha tenido una reclamación pagada por insulina a través del PBM en los últimos seis meses. Los afiliados que no hayan tenido una reclamación pagada por insulina a través del PBM en los últimos seis meses necesitarán autorización previa para su cobertura.
Cambios en el formulario y los criterios
Requisitos especiales
En el formulario puede ver qué medicamentos pueden tener requisitos especiales. Entre los requisitos especiales figuran los siguientes:
Autorización previa. Esto significa que usted o su paciente deben obtener una autorización antes de que Quartz cubra el medicamento.
Autorización previa para la determinación de la Parte B frente a la Parte D. Esto significa que un medicamento puede estar cubierto por Medicare Parte B o Parte D, pero usted o su paciente pueden necesitar autorización previa de Quartz antes de que el medicamento pueda ser cubierto.
Restricción de autorización previa sólo para nuevos afiliados. Si su paciente es un nuevo afiliado o no ha tomado este medicamento anteriormente, usted o su paciente deberán recibir una aprobación antes de que Quartz cubra el medicamento.
Terapia escalonada. Este requisito significa que su paciente debe probar ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que Quartz Medicare Advantage cubra el medicamento recetado o solicitado. Hable con su paciente sobre este proceso.
Límites de cantidad. Esto significa que hay un límite en la cantidad de medicamento que se cubre por receta o dentro de un plazo determinado.
Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T)
Estos medicamentos son seleccionados por Quartz Medicare Advantage en consulta con el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T), un equipo de proveedores de atención sanitaria. Esta lista representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Quartz Por lo general, Medicare Advantage cubrirá los medicamentos que figuran en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red Quartz Medicare Advantage y se cumplan otras normas del plan. Para más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura (EOC).
Medicamentos de marca y genéricos
Quartz Medicare Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos dentro del Formulario. Los medicamentos genéricos tienen la misma fórmula de ingredientes activos que los de marca. Los medicamentos genéricos suelen costar menos que los de marca y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) los considera tan seguros y eficaces como los de marca.
Actualización del formulario
El desarrollo y mantenimiento del formulario es un proceso continuo. El Comité P&T revisa periódicamente los medicamentos nuevos y existentes para garantizar que el formulario siga respondiendo a las necesidades de nuestros afiliados y proveedores. El formulario se actualiza periódicamente y los cambios pueden consultarse haciendo clic en los enlaces del formulario en línea o impreso que figuran más arriba.
Excepciones al formulario
El formulario es una lista de medicamentos que están cubiertos por Quartz Medicare Advantage (HMO). Si está tomando un medicamento que no está en el formulario, su médico puede pedir una excepción al mismo.
Las excepciones son:
- El medicamento no está cubierto por el plan (Fuera de formulario).
- El fármaco está cubierto, pero existen restricciones al respecto. Por ejemplo,
- Tiene que probar el medicamento A para ver si funciona antes de que le cubran el medicamento B (terapia escalonada), o bien
- Existen límites en el número de comprimidos cubiertos al día (límite de cantidad).
- El medicamento que toma está cubierto, pero se encuentra en un nivel de reparto de gastos no preferido (excepción de nivel)
Si su médico cree que tiene razones médicas para una excepción, puede ayudarle a solicitarla. Puede presentar una Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare.
Entre las solicitudes de excepción de nivel más comunes se incluyen:
- Nivel 4 (medicamentos no preferidos). Si su medicamento es de marca, su médico puede pedirnos que lo cubramos al coste de copago más bajo de otros medicamentos del nivel 3 (marca preferida).
- Nivel 4 (medicamentos no preferidos) Si su medicamento es un genérico, su médico puede pedirnos que lo cubramos al coste del copago de los medicamentos alternativos de nivel inferior del formulario.
- Nivel 2 (genérico), su médico puede pedirnos que lo cubramos al coste de copago más bajo de otras alternativas del Nivel 1 (si procede).
No se admiten excepciones de nivel:
- Los medicamentos de marca se cubrirán en los niveles de genéricos
- Los medicamentos especializados (nivel 5) no pueden acogerse a la excepción de nivel
Qué hacer si su medicamento no está en el formulario:
- Cambiar de medicamento. Pregunte a su médico si otro medicamento del formulario de Quartz Medicare Advantage podría funcionarle igual de bien.
- Presentar una solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Su médico puede solicitar una excepción para que cubramos un medicamento no incluido en el formulario por motivos médicos. Dichas razones incluyen: - todos los medicamentos similares del formulario no serían eficaces para usted o -le causarían efectos secundarios.
- Si Quartz Medicare Advantage aprueba su excepción, se cubrirá con un copago de nivel 4 (medicamento no preferido).