Quartz Formularios de proveedores
Formulario de Medicare Advantage
Para conocer los importes de copago de los distintos niveles, consulte los Importes de copago.
Para saber cómo solicitar la aprobación de un medicamento no incluido en el formulario o una excepción de nivel, consulte la página de Solicitudes de Excepción.
Para ver una lista de los medicamentos más comunes que no están cubiertos o están en un nivel no preferido y su medicamento alternativo cubierto o preferido, consulte nuestra Lista de medicamentos alternativos.
NOTA: FreeStyle Lite, FreeStyle Freedom Lite, FreeStyle Precision Neo, FreeStyle InsuLinx y Precision Xtra son los sistemas de control de glucosa en sangre y las tiras reactivas preferidos. Otras tiras reactivas y medidores no están cubiertos (a menos que se apruebe una solicitud de excepción). Las tiras reactivas están limitadas a 200 tiras por 30 días (a menos que se apruebe una solicitud de excepción).
Monitores continuos de glucosa (CGM) cubiertos en la farmacia: Los MCG (Freestyle Libre 14 Day, FreeStyle Libre 2 y Dexcom G6) están cubiertos en las farmacias minoristas participantes con autorización previa aprobada. Los criterios de autorización previa se enumeran aquí.
Cambios en el formulario y los criterios
Cambios en el formulario y los criterios desde el 31 de diciembre de 2022
Requisitos especiales
Dentro del Formulario, verá qué medicamentos pueden tener requisitos especiales, entre ellos
- Autorización previa: usted o su médico deben obtener la aprobación antes de poder surtir una receta del medicamento.
- Terapia escalonada: se le exige que pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que Quartz Medicare Advantage cubra otro medicamento para esa enfermedad.
- Límites de cantidad: existe un límite en la cantidad de este medicamento que se cubre por receta, o dentro de un plazo específico.
Comité P&T
Estos medicamentos son seleccionados por Quartz Medicare Advantage en consulta con el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T), un equipo de proveedores de atención médica. Esta lista representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Quartz Por lo general, Medicare Advantage cubrirá los medicamentos que figuran en nuestro Formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red Quartz Medicare Advantage y se cumplan otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura (EOC).
Medicamentos de marca y genéricos
Quartz Medicare Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos dentro del Formulario. Los medicamentos genéricos tienen la misma fórmula de ingredientes activos que los de marca. Los medicamentos genéricos suelen costar menos que los de marca y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) los considera tan seguros y eficaces como los de marca.
Actualización del formulario
El desarrollo y mantenimiento del formulario es un proceso continuo. El Comité de P&T revisa regularmente los medicamentos nuevos y existentes para garantizar que el Formulario siga respondiendo a las necesidades de nuestros afiliados y proveedores. El formulario se actualiza periódicamente y los cambios se pueden ver haciendo clic en el enlace del formulario de medicamentos de la Parte D que aparece arriba.
Excepciones al formulario
El formulario es una lista de medicamentos que están cubiertos por Quartz Medicare Advantage (HMO). Si está tomando un medicamento que no está en el formulario, su médico puede pedir una excepción al mismo.
Las excepciones son:
- El medicamento no está cubierto por el plan (no está en el formulario).
- El fármaco está cubierto, pero existen restricciones al respecto. Por ejemplo,
- Tiene que probar el fármaco A para ver si funciona antes de que se cubra el fármaco B (terapia escalonada), o
- Hay límites en el número de comprimidos cubiertos por día (límite de cantidad).
- El medicamento que toma está cubierto, pero se encuentra en un nivel de reparto de costes no preferido (nivel de excepción)
Si su médico cree que tiene motivos médicos para una excepción, puede ayudarle a solicitarla. Puede presentar una Solicitud de determinación de cobertura.
Las solicitudes de excepción de nivel más comunes incluyen:
- Nivel 4 (medicamentos no preferidos). Si su medicamento es de marca, su médico puede pedirnos que lo cubramos al coste de copago más bajo de otros medicamentos del nivel 3 (marca preferida).
- Nivel 4 (medicamentos no preferidos) Si su medicamento es un genérico, su médico puede pedirnos que lo cubramos al coste de copago de los medicamentos alternativos de nivel inferior del formulario.
- Nivel 2 (Genérico), su médico puede pedirnos que lo cubramos al coste de copago más bajo de otras alternativas del Nivel 1 (si procede).
No se permiten excepciones de nivel para:
- Medicamentos de marca que se cubrirán en los niveles de genéricos
- Los medicamentos especializados (nivel 5) no pueden acogerse a la excepción de nivel.
Qué hacer si su medicamento no está en el formulario:
- Cambiar de medicamento. Pídale a su médico que vea si otro medicamento del Formulario de Medicare Advantage de Quartz podría funcionar igual de bien para usted.
- Presentar una solicitud de excepción al formulario. Su médico puede solicitar una excepción para que cubramos un medicamento no incluido en el formulario por razones médicas. Dichas razones incluyen: - todos los medicamentos similares del formulario no serían eficaces para usted o -le causarían efectos secundarios
- Si Quartz Medicare Advantage aprueba su excepción, se cubrirá con un copago de nivel 4 (medicamento no preferido).