Afiliados al plan Quartz Medicare Advantage
Formularios y recursos
Formularios y recursos para su Quartz Planes Medicare Advantage
Inscripción
Para acceder a la solicitud de afiliación a Quartz Medicare Advantage, por favor visite la página de inscripción.
Formularios de selección de prestaciones del Plan 2025
Para cambiar de planes, rellene el siguiente formulario:
- Sistema de Salud Gundersen: Impresión estándar | Letra grande
- Sistema de Salud Gundersen - Minnesota: Impresión estándar | Letra grande
- UW Health: Impresión estándar | Letra grande
- Herramienta en línea de selección de prestaciones del plan
Formularios de selección de prestaciones del Plan 2026
Para cambiar de planes, rellene el siguiente formulario:
- Sistema de Salud Gundersen: Impresión estándar | Letra grande
- Sistema de Salud Gundersen - Minnesota: Impresión estándar | Letra grande
- UW Health: Impresión estándar | Letra grande
- Herramienta en línea de selección de prestaciones del plan
Otras formas
- Formulario de nombramiento de representante - Si desea designar a un representante para que actúe en su nombre en la solicitud de una determinación de cobertura, apelación o reclamación, utilice este formulario.
- Certificado de cobertura de Delta Dental
- Formulario de baja dental complementaria
- Hoja de cálculo para la determinación de las prestaciones
- Formulario de reembolso Member CashCard - Para afiliación a gimnasios y viajes médicos
- Formulario de solicitud de reembolso dental
- Formulario de solicitud de reembolso de gastos médicos
- Formulario de reembolso de medicamentos con receta de la Parte D
- Formulario de opción de pago de la prima
Presentación de formularios
Los formularios cumplimentados pueden enviarse por correo o por fax a
Quartz Medicare Advantage (HMO)
2650 Novation Parkway
Fitchburg, WI 53713
Fax: (608) 881-8396
Autorización de información sanitaria protegida (PHI)
Usted tiene derecho a permitir que otra persona acceda a su Información Médica Protegida (PHI). Para ello, rellene y envíe el formulario de Autorización de divulgación de información sanitaria protegida en QuartzBenefits.com/Formulario PHI o en Quartz MyChart.
También puede imprimir y enviar por correo el formulario Autorización para divulgar información médica protegida formulario y enviarlo a Quartz.
Recursos y reclamaciones
Usted o su representante autorizado pueden solicitar una decisión inicial o un recurso.
El profesional que le prescribe o trata también puede solicitarla por usted.