Afiliados a planes de grupo y de empresa
Formularios y recursos
Acceda a los formularios que necesita
Obtenga un acceso seguro y cómodo a los formularios y recursos de los afiliados a través de MyChart.
- Enviar un mensaje seguro
- Cambie su dirección
- Cambiar de médico de atención primaria (PCP)
- Formulario de determinación de prestaciones
Utilice este formulario para ayudar a determinar los costes en los que puede incurrir antes de recibir los servicios de atención sanitaria. Para rellenar el formulario, tendrá que pedir a su proveedor cierta información de codificación médica, incluidos los códigos de procedimiento, los modificadores de procedimiento y los códigos de unidad de los servicios. - Evaluación de riesgos para la salud (HRA) en el portal Quartz Well
- Pedir o imprimir una tarjeta de identificación
- Pedir material impreso
- Cuestionario sobre otros seguros
Material impreso
Si desea materiales impresos, rellene el formulario de solicitud de materiales en MyChart, o envíe un mensaje.
También puede ponerse en contacto con el servicio de atención al cliente de Quartz en el teléfono (800) 362-3310.
Los materiales impresos que puede solicitar incluyen:
- Directorio de proveedores
- Guía para los miembros
- Certificado de cobertura
- Folleto de la prestación para medicamentos recetados
- Servicios preventivos cubiertos por la Ley de Asistencia Asequible
- Formulario de medicamentos recetados
- Aviso de prácticas de privacidad
Obtenga una respuesta en línea - ¡Ahora mismo!
- Buscar un médico
- Temas de salud
- Resumen de prestaciones y búsqueda de cobertura
- Herramienta PricePoint de Wisconsin - Obtenga información básica y específica de los centros de salud sobre los servicios y las tarifas de la asistencia sanitaria.
- Herramienta de cálculo de HSA Bank
Formularios
- Hoja de cálculo para la determinación de las prestaciones (PDF)
- Formulario de medicamentos (elija su formulario y descargue el documento)
- Formulario de autorización para la divulgación de información médica protegida
- Formulario de nombramiento de representante autorizado para el recurso (PDF)
- Formulario de transición del plan de salud (PDF)
- Member Reimbursement Form (PDF) (Formulario de reembolso directo al afiliado para medicamentos)
- Formulario de solicitud de reembolso del afiliado (PDF) (para la atención sanitaria distinta de los medicamentos)
- Formulario de solicitud de afiliación (PDF) (para la prueba COVID-19 en casa)
Información y recursos esenciales
- Información farmacéutica y autorización previa
- Vea el número más reciente del Boletín de los Miembros.
- Vea sus derechos y protecciones contra las facturas médicas sorpresa
Recursos y reclamaciones
Usted o su representante autorizado pueden solicitar una decisión inicial o una apelación. Su prescriptor o proveedor de tratamiento también puede solicitarla por usted.