Información sobre la restricción de medicamentos de la prestación médica
Acerca de las restricciones de medicamentos de la prestación médica
Los medicamentos de prestación médica restringida son los que se administran a través de la prestación médica y requieren una autorización aprobada antes de ser administrados en una clínica, hospital o centro de infusión.
Algunas leyes estatales y federales exigen que Quartz cubra determinados medicamentos para algunas prestaciones que están excluidas para otras. Algunos medicamentos con restricciones de prestaciones médicas pueden no estar cubiertos por el plan de prestaciones médicas específico.
Para obtener una explicación detallada de la prestación médica, consulte el Certificado de Cobertura Quartz o su Resumen de la Descripción del Plan. También puede ponerse en contacto con Quartz Customer Success en el teléfono (800) 362-3310 para verificar su cobertura.
Clasificación de las prestaciones de medicamentos
Para comprender las restricciones de medicamentos de su prestación médica, es importante entender tres clasificaciones clave de medicamentos que puede encontrar.
Autorización previa/terapia escalonada: Estos productos tienen criterios específicos de uso y se requiere una autorización previa/excepción escalonada para su cobertura. Deberá cumplimentarse un formulario de solicitud de cobertura de medicamentos y enviarse para su revisión.
Exclusiones: Estos productos no están cubiertos por el plan de prestaciones médicas Quartz . Algunos ejemplos son los medicamentos para la caída del cabello, los medicamentos para la mejora sexual, los medicamentos para la infertilidad, la mayoría de los medicamentos de venta libre, los tratamientos cosméticos y los suplementos nutricionales o alimentos médicos. Consulte el Certificado de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan para ver las exclusiones específicas.
Necesidad médica: Estos productos no están cubiertos inicialmente por la prestación médica Quartz , pero si su proveedor de atención sanitaria considera que el producto es médicamente necesario para su atención, puede presentar una solicitud de excepción para su revisión. Si se aprueba, la clasificación del producto puede cambiar a "necesidad médica", lo que permite disponer de posibles opciones de cobertura. Algunos ejemplos habituales de necesidad médica son
- Política de sustitución de biosimilares: Esta política exige el uso de biosimilares cuando estén disponibles en la mayoría de los casos. Los biológicos de referencia [de marca] con biosimilares disponibles no están cubiertos.
- Medicamentos inyectables autoadministrados (SAD): Los medicamentos que suelen autoadministrarse no están cubiertos por la prestación médica. Los medicamentos que figuran como "USE RX BENEFIT" están bloqueados en la cobertura de la prestación médica. Consulte el formulario para determinar el estado de la cobertura.
- No cubierto, prestación médica: Estos productos se consideran No cubiertos en la prestación médica Quartz .
- Vacunas: Gardasil (VPH) y Shingrix (Zoster) están programadas para las recomendaciones de edad basadas en el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP) de Control y Prevención de Enfermedades. El uso fuera de los límites de edad programados requiere una necesidad médica.
Otra información importante
Algunos medicamentos requieren el uso de Vendor Solutions. Para consultar la lista de medicamentos y más detalles sobre Vendor Solutions, vaya aquí. https://quartzbenefits.com/providers/provider-pharmacy-program/
Los medicamentos de la terapia CART son revisados por la dirección médica y entran dentro de las políticas médicas. Consulte aquí los detalles. https://quartzbenefits.com/providers/provider-medical-policies/
Información sobre beneficios médicos de los biosimilares
| Código HCPCS | Marca | Nombre genérico | Razón | Recurso clínico |
|---|---|---|---|---|
| J9035 | Avastin | Bevacizumab | Los biosimilares (Alymys, Mvasi, Zirabev) están cubiertos sin PA; Avastin sólo está cubierto para procedimientos oftalmológicos | Recurso clínico de Bevacizumab |
| J1745 Q5104 (Renflexis) | Remicade | infliximab | Los biosimilares Inflectra, Avsola están cubiertos sin AP | Infliximab Recurso Clínico |
| J1442 | Neupogen | Filgrastim | Los biosimilares (Nivestym, Zarxio, Releuko) están cubiertos en las clínicas sin restricciones. Granix (tbo-filgrastim) también está cubierto sin restricciones | Filgrastim Recurso Clínico |
| J9312 | Rituxan | Rituximab | Biosimilares (Truxima, Riabni, Ruxience) cubiertos sin PA | Recurso clínico de Rituximab |
| J9355 | Herceptin | Trastuzumab | Biosimilares (Kanjinti, Trazimera) cubiertos sin AP | Recurso clínico del Trastuzumab |
| J0885 J0886 Q4081 | Procrit Epogen | Epoetina alfa | Biosimilar (Retacrit) cubierto en las clínicas sin restricciones | |
| J2506 96377 | Neulasta ONPRO | Pegfilgrastim | Biosimilares Fulphila, Nyvepria, Udencya cubiertos sin AP | |
| Q5136 (Jubbonti/Wyost) Q5157 (Osenvelt/Stoboclo) Q5158 (Bomyntra/Conexxence) Q5159 (Ospomyv/Xbryk) MISC (Bilprevda/Bildyos) | Prolia/Xgeva | Denosumab | Biosimilares cubiertos por una PA |
Medicamentos de prestaciones médicas solicitados con frecuencia
| Código HCPCS | Marca | Nombre genérico | Razón | Recurso clínico |
|---|---|---|---|---|
| J0177, J0178 | Eylea, Eylea HD | aflibercept, aflibercept dosis alta | Cubierto sin AP | Recurso clínico |
| J0179 | Beovu | Brolucizumab-dbll | Cubierto sin AP | Recurso clínico |
| J2777 | Lucentis | Ranibizumab | Cubierto sin AP | Recurso clínico |
| J2778 | Vabysmo | Faricimab-svoa | Cubierto sin AP | Recurso clínico |
| J7318 | Durolane | Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular | Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP | Recurso clínico del ácido hialurónico |
| J7320 | Genvisc | Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular | Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP | Recurso clínico del ácido hialurónico |
| J7321 | Hyalgan, Supartz, Visco-3 | Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular | Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP | Recurso clínico del ácido hialurónico |
| J7322 | Hymovis | Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular | Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP | Recurso clínico del ácido hialurónico |
| J7324 | Ortho-Visc | Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular | Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP | Recurso clínico del ácido hialurónico |
| J7326 | Gel-One | Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular | Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP | Recurso clínico del ácido hialurónico |
| J7327 | Monovisc | Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular | Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP | Recurso clínico del ácido hialurónico |
| J7328 | Gelsyn-3 | Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular | Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP | Recurso clínico del ácido hialurónico |
| J7999, C9257 | Avastin | Bevacizumab | Cubierto sin AP Avastin cubierto para procedimientos oftalmológicos sin AP | Recurso clínico |
| Q5124 | Byooviz | Ranibizumab-nuna | Cubierto sin AP | Recurso clínico |
| Q5128 | Cimerli | Ranibizumab-eqrn | Cubierto sin AP | Recurso clínico |