Acerca de las restricciones de medicamentos de la prestación médica

Los medicamentos de prestación médica restringida son los que se administran a través de la prestación médica y requieren una autorización aprobada antes de ser administrados en una clínica, hospital o centro de infusión. 

Algunas leyes estatales y federales exigen que Quartz cubra determinados medicamentos para algunas prestaciones que están excluidas para otras. Algunos medicamentos con restricciones de prestaciones médicas pueden no estar cubiertos por el plan de prestaciones médicas específico. 

Para obtener una explicación detallada de la prestación médica, consulte el Certificado de Cobertura Quartz o su Resumen de la Descripción del Plan. También puede ponerse en contacto con Quartz Customer Success en el teléfono (800) 362-3310 para verificar su cobertura.

Clasificación de las prestaciones de medicamentos

Para comprender las restricciones de medicamentos de su prestación médica, es importante entender tres clasificaciones clave de medicamentos que puede encontrar.

Autorización previa/terapia escalonada: Estos productos tienen criterios específicos de uso y se requiere una autorización aprobada/excepción de paso para su cobertura. Será necesario rellenar un formulario de solicitud de cobertura de medicamentos y enviarlo para su revisión.

Exclusiones: Estos productos no están cubiertos por el plan de prestaciones médicas Quartz . Algunos ejemplos son los fármacos para la caída del cabello, los fármacos para la mejora sexual, los fármacos para la infertilidad, la mayoría de los fármacos de venta libre, los tratamientos cosméticos y los suplementos nutricionales o los alimentos médicos. Consulte el Certificado de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan para ver las exclusiones específicas.

Necesidad médica: Estos productos no están cubiertos inicialmente por la prestación médica de Quartz , pero si su proveedor de asistencia sanitaria considera que el producto es médicamente necesario para su atención, puede presentar una solicitud de excepción para su revisión. Si se aprueba, la clasificación del producto puede pasar a ser una "necesidad médica", lo que permite disponer de posibles opciones de cobertura. Algunos ejemplos de necesidades médicas comunes son:

• Política de sustitución de biosimilares: Esta política exige el uso de biosimilares cuando estén disponibles en la mayoría de los casos. Los biológicos de referencia [de marca] con biosimilares disponibles no están cubiertos.  

• Medicamentos inyectables autoadministrados (SAD): Los medicamentos que suelen autoadministrarse no están cubiertos por la prestación médica. Los medicamentos que figuran como "USE RX BENEFIT" están bloqueados en la cobertura de la prestación médica. Consulte el formulario para determinar el estado de la cobertura.

• No cubierto, prestación médica: Estos productos se consideran No cubiertos en la prestación médica Quartz .

• Vacunas: Gardasil (VPH) y Shingrix (Zoster) están programadas para las recomendaciones de edad basadas en el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP) de Control y Prevención de Enfermedades. El uso fuera de los límites de edad programados requiere una necesidad médica.
  
  

Otra información importante

Algunos medicamentos requieren el uso de Vendor Solutions. Para ver la lista de medicamentos y más detalles sobre Vendor Solutions, vaya aquí. https://quartzbenefits.com/providers/provider-pharmacy-program/

Los medicamentos de la terapia CART son revisados por la dirección médica y están incluidos en las políticas médicas. Consulte aquí los detalles. https://quartzbenefits.com/providers/provider-medical-policies/

Información sobre beneficios médicos de los biosimilares

Código HCPCS	Marca	Nombre genérico	Razón	Recurso clínico
J9035	Avastin	Bevacizumab	Los biosimilares (Alymys, Mvasi, Zirabev) están cubiertos sin PA; Avastin sólo está cubierto para procedimientos oftalmológicos	Recurso clínico de Bevacizumab
J1745	Remicade	infliximab	Biosimilares (Infectra, Renflexis, Avsola, Ixifi, Infliximab) cubiertos con PA
J1442	Neupogen	Filgrastim	Los biosimilares (Nivestym, Zarxio, Releuko) están cubiertos en las clínicas sin restricciones. Granix (tbo-filgrastim) también está cubierto sin restricciones	Filgrastim Recurso Clínico
J9312	Rituxan	Rituximab	Biosimilares (Truxima, Riabni, Ruxience) cubiertos sin PA	Recurso clínico de Rituximab
J9355	Herceptin	Trastuzumab	Biosimilares (Kadcycla, Enhertu, Kanjinti, Ogiviri, Ontruzant, Herzuma, Trazimera) cubiertos sin AP	Recurso clínico del Trastuzumab
J0885 J0886 Q4081	Procrit Epogen	Epoetina alfa	Biosimilar (Retacrit) cubierto en las clínicas sin restricciones
J2506 96377	Neulasta ONPRO	Pegfilgrastim	Biosimilares (Stimufend, Fylnetra, Fulphilia, Udencya, Nyvepria) cubiertos con PA. Biosimilar Ziextenzo (pegfilgrastim-bmez) cubierto sin PA.

Productos comunes solicitados como necesidad médica- Otros

Código HCPCS	Marca	Nombre genérico	Comentario
J0172	Aduhelm	Aducanumab-avwa
J1426	Amondys	Casimersen	*Para Quartz BadgerCare Plus y/o Medicaid SSI
J1428	Exondys 51	Eteplirsen	*Para Quartz BadgerCare Plus y/o Medicaid SSI
J1429	Vyvondys 53	Golodirsen	*Para Quartz BadgerCare Plus y/o Medicaid SSI
J1427	Viltepso	Viltolarsen	*Para Quartz BadgerCare Plus y/o Medicaid SSI

Medicamentos de prestaciones médicas solicitados con frecuencia

Código HCPCS	Marca	Nombre genérico	Razón	Recurso clínico
J7318	Durolane	Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular	Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP	Recurso clínico del ácido hialurónico
J7320	Genvisc	Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular	Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP	Recurso clínico del ácido hialurónico
J7321	Hyalgan, Supartz, Visco-3	Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular	Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP	Recurso clínico del ácido hialurónico
J7322	Hymovis	Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular	Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP	Recurso clínico del ácido hialurónico
J7324	Ortho-Visc	Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular	Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP	Recurso clínico del ácido hialurónico
J7326	Gel-One	Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular	Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP	Recurso clínico del ácido hialurónico
J7327	Monovisc	Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular	Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP	Recurso clínico del ácido hialurónico
J7328	Gelsyn-3	Derivados del ácido hialurónico, inyección intraarticular	Synvisc, Synvisc-1 y Euflexxa cubiertos sin AP	Recurso clínico del ácido hialurónico