Información sobre la restricción de medicamentos de la prestación médica

Acerca de las restricciones de medicamentos de la prestación médica

Los medicamentos de prestación médica restringida son los que se administran a través de la prestación médica y requieren una autorización aprobada antes de ser administrados en una clínica, hospital o centro de infusión. 

Algunas leyes estatales y federales exigen que Quartz cubra determinados medicamentos para algunas prestaciones que están excluidas para otras. Algunos medicamentos con restricciones de prestaciones médicas pueden no estar cubiertos por el plan de prestaciones médicas específico. 

Para obtener una explicación detallada de la prestación médica, consulte el Certificado de Cobertura Quartz o su Resumen de la Descripción del Plan. También puede ponerse en contacto con Quartz Customer Success en el teléfono (800) 362-3310 para verificar su cobertura.

Clasificación de las prestaciones de medicamentos

Para comprender las restricciones de medicamentos de su prestación médica, es importante entender tres clasificaciones clave de medicamentos que puede encontrar.

Autorización previa/terapia escalonada: Estos productos tienen criterios específicos de uso y, para que se cubran, es necesario obtener una autorización previa o una excepción a la terapia escalonada. Será necesario cumplimentar y enviar un formulario de solicitud de cobertura de medicamentos para su revisión.

Exclusiones:Estos productos no están cubiertos por el plan de prestaciones médicas « Quartz ». Entre ellos se incluyen, por ejemplo, los medicamentos para la caída del cabello, los medicamentos para mejorar el rendimiento sexual, los medicamentos para la infertilidad, la mayoría de los medicamentos de venta libre, los tratamientos cosméticos y los suplementos nutricionales o alimentos médicos. Consulte el Certificado de Cobertura o la Descripción Resumida del Plan para ver las exclusiones específicas.

Necesidad médica: Estos productos no están cubiertos inicialmente por la prestación médica « Quartz », pero si su profesional sanitario considera que el producto es médicamente necesario para su tratamiento, se puede presentar una solicitud de excepción para su revisión. Si se aprueba, la clasificación del producto puede cambiar a «necesidad médica», lo que permite acceder a opciones de cobertura. Algunos ejemplos habituales de necesidad médica son:

• Política de sustitución por biosimilares: Esta política exige el uso de biosimilares cuando estén disponibles en la mayoría de los casos. Los productos biológicos de referencia [nombre comercial] para los que existan biosimilares disponibles no están cubiertos. Inyectables
• Medicamentos autoadministrados (SAD): Los medicamentos que suelen autoadministrarse no están cubiertos por la prestación médica. Los medicamentos que figuran como «USE RX BENEFIT» quedan excluidos de la cobertura de la prestación médica. Consulte el formulario para determinar el estado de la cobertura.
• No cubierto, prestación médica: Estos productos se consideran No cubiertos en la prestación médica Quartz .
• Vacunas: Gardasil (VPH) y Shingrix (Zoster) están programadas para las recomendaciones de edad basadas en el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP) de Control y Prevención de Enfermedades. El uso fuera de los límites de edad programados requiere una necesidad médica.

Otra información importante

Algunos medicamentos requieren el uso de «Vendor Solutions». Para consultar la lista de medicamentos y obtener más información sobre «Vendor Solutions», haz clic aquí. 

Los medicamentos de la terapia CART son revisados por la dirección médica y se rigen por las políticas médicas. Consulte aquí para obtener más información.