Formularios y recursos para afiliados a planes de empresa y de grupo

Acceda a los formularios que necesita

Acceda de forma segura y cómoda a los formularios y recursos para afiliados iniciando sesión en MyChart. En MyChart, usted puede:

• Enviar un mensaje seguro
• Cambiar de dirección
• Cambiar de médico de cabecera
• Formulario de determinación de prestaciones
  • Utilice este formulario como ayuda para determinar los costes en los que puede incurrir antes de recibir los servicios sanitarios. Para rellenar el formulario, tendrá que pedir a su proveedor cierta información de codificación médica, incluidos los códigos de procedimiento, los modificadores de procedimiento y los códigos de unidad de los servicios.
• Solicitar o imprimir un carné de identidad
• Pedir material impreso
• Otro cuestionario sobre seguros

Material impreso

Si desea materiales impresos, rellene el formulario de solicitud de materiales en Quartz MyChart, o envíe un mensaje.

También puede ponerse en contacto con Quartz Customer Success en el (800) 362-3310.

Los materiales impresos que puede solicitar incluyen:

• Directorio de proveedores
• Guía para los miembros
• Certificado de cobertura
• Folleto sobre la Prestación para Medicamentos Recetados
• Servicios preventivos cubiertos por la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible
• Formulario de medicamentos recetados
• Aviso de prácticas de privacidad

Obtenga una respuesta en línea - ¡Ahora mismo!

• Audífonos cubiertos
• Buscar un médico
• Temas de salud
• Resumen de prestaciones y búsqueda de cobertura
• Herramienta PricePoint de Wisconsin - Obtenga información básica y específica de los centros de salud sobre los servicios y las tarifas.
• Herramienta de cálculo de HSA Bank

Formularios

• Hoja de cálculo para la determinación de las prestaciones (PDF)
• Formulario de medicamentos (elija su formulario y descargue el documento)
• Formulario de nombramiento de representante para recurso (PDF)
• Formulario de transición del plan de salud (PDF)
• Formulario de solicitud de reembolso de medicamentos (PDF) (Reembolso directo de medicamentos a los afiliados)
• Formulario de solicitud de reembolso al afiliado (PDF) (para el reembolso directo al afiliado de la asistencia sanitaria distinta de los medicamentos)

Información y recursos esenciales

• Información farmacéutica y autorización previa
• Servicios preventivos cubiertos por la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible -Wisconsin | Illinois
• Servicios anticonceptivos cubiertos por la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible 
• Vea sus derechos y protecciones contra las facturas médicas sorpresa

Autorización de información sanitaria protegida (PHI)

• Usted tiene derecho a permitir que otra persona acceda a su Información Médica Protegida (PHI). Para ello, rellene y envíe el formulario de Autorización de divulgación de información sanitaria protegida en QuartzBenefits.com/phiform o en Quartz MyChart.
• También puede imprimir y enviar por correo el formulario Autorización para divulgar información médica protegida formulario y enviarlo a Quartz.