Miembros de planes grupales y de empleador
Información sobre recursos y reclamaciones
En ocasiones, nuestro personal de Atención al Cliente no puede resolver el asunto. En ese caso, nuestros especialistas en apelaciones le ayudarán con el proceso de apelación. Consulte su Certificado de cobertura o el Documento resumen del plan para obtener una descripción completa de sus derechos de apelación.
Recursos presentados por un miembro de Illinois
La misión deQuartzes investigar todas las quejas y apelaciones de forma adecuada y trabajar para resolverlas dentro del periodo de tiempo requerido. El Estado de Illinois define una apelación como una decisión o acción por parte de un plan de atención médica que se relaciona con:
- Servicios sanitarios, entre los que se incluyen, a título enunciativo, los procedimientos o tratamientos destinados a un afiliado que se encuentre en un proceso de tratamiento en curso prescrito por un profesional sanitario, cuya denegación podría aumentar significativamente el riesgo para la salud del afiliado, o
- Una derivación para un tratamiento, un servicio, una intervención u otro servicio sanitario cuya denegación podría aumentar significativamente el riesgo para la salud de un afiliado.
Las apelaciones pueden presentarse oralmente o por escrito. Quartz revisará si la situación es urgente o se tramitará como una apelación estándar.
Recursos presentados por un miembro de Iowa
La misión deQuartzes investigar todas las reclamaciones y recursos de forma adecuada y trabajar para resolverlos dentro del plazo establecido. No hay límite de tiempo para presentar recursos o reclamaciones. Los recursos acelerados se resolverán en 72 horas y los normales en 30 días.
Usted o su proveedor pueden presentar una apelación por escrito enviando un fax, un correo electrónico o una carta a los especialistas en apelaciones. Si su proveedor apela, Quartz necesitará su aprobación. La aprobación puede presentarse en el formulario de Nombramiento de Representante Autorizado.
Una vez iniciada la apelación, un especialista en apelaciones se pondrá en contacto con usted y le enviará una invitación para asistir a una reunión de reconsideración. En esta reunión, podrá hacer una declaración sobre los motivos por los que considera que la apelación debería aprobarse.
El Estado de Iowa ofrece a los afiliados la posibilidad de presentar una revisión externa. La revisión la realiza una empresa independiente de Quartz. Puede presentar una solicitud de revisión externa simultáneamente como una apelación si se trata de una situación acelerada. En caso contrario, la solicitud debe presentarse en un plazo de 60 días a partir de la decisión de la apelación interna.
Para presentar una revisión externa, envíe la notificación y una tasa de presentación de 25 dólares a
División de Seguros
330 Maple Street
Des Moines, IA 50319
Recurso presentado por un diputado de Minnesota
La misión deQuartzes investigar todas las quejas y apelaciones de forma adecuada y trabajar para resolverlas dentro del periodo de tiempo requerido. La definición de "Apelación" del Estado de Minnesota se refiere a una solicitud formal, ya sea oral o por escrito, para que se reconsidere la determinación de no certificar una admisión, una ampliación de la estancia u otro servicio de atención sanitaria.
Hay un plazo de 180 días para presentar recursos. Las apelaciones aceleradas se resolverán en 72 horas y las apelaciones estándar en 30 días. Usted o su proveedor pueden presentar una apelación.
Su proveedor necesitará su aprobación, que puede presentar en el formulario de Nombramiento de Representante Autorizado.
También tiene derecho a solicitar una revisión externa de las decisiones de Quartzque le sean adversas y no se hayan resuelto a su satisfacción. El Departamento de Salud de Minnesota lleva a cabo esta revisión. El formulario para solicitar su revisión se encuentra en su página web health.state.mn.us/facilities/insurance/managedcare/complaint.
Correo:
Minnesota Department of Health - Managed Care Systems Section
P.O. Box 64975
St. Paul, MN 55164-0975
Teléfono:
(651) 201-5100 o (800) 657-3916
Correo electrónico:
[email protected].
Formas de apelación Quartz :
Recursos presentados por un miembro de Wisconsin
El objetivo de Quartzes investigar adecuadamente todas las reclamaciones y recursos y trabajar para resolverlos dentro del plazo establecido. No hay límite de tiempo para presentar recursos o reclamaciones. Las apelaciones aceleradas se resolverán en 72 horas y las apelaciones estándar en 30 días.
El Estado de Wisconsin define una reclamación... "Reclamación" significa cualquier insatisfacción con una aseguradora que ofrece un plan de prestaciones sanitarias o con la administración de un plan de prestaciones sanitarias por parte de la aseguradora, expresada por escrito a la aseguradora por parte de un asegurado, o en su nombre, incluyendo cualquiera de las siguientes:
- Prestación de servicios.
- Determinación de reformar o rescindir una política.
- Determinación de un diagnóstico o nivel de servicio necesario para el tratamiento basado en la evidencia de los trastornos del espectro autista.
- Prácticas de reclamaciones.
El Estado de Wisconsin ofrece a los afiliados la posibilidad de presentar una revisión externa por parte de una empresa que no esté afiliada a Quartz. En la mayoría de los casos, debe completar todas las apelaciones obligatorias u oportunidades de reconsideración ofrecidas por su plan de salud o emisor de seguros antes de poder presentar una revisión externa. En situaciones urgentes, es posible que una IRO pueda realizar una revisión aunque usted no haya realizado todas las apelaciones y reconsideraciones. La solicitud de una IRO debe cumplimentarse y enviarse a Quartz en un plazo de cuatro meses a partir de la fecha en que su aseguradora le envió una decisión final denegando sus servicios o su solicitud de pago. Para presentar una revisión externa, envíe su solicitud a:
Quartz
A la atención de: Especialistas en apelaciones
2650 Novation Parkway
Fitchburg, WI 53713
Fax: (608) 644-3500
Correo electrónico: [email protected]
Formularios de recurso:
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