El ajuste de riesgo (AR) es una metodología de pago utilizada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y de Salud y Servicios Humanos (HHS) para ajustar los pagos a los planes de Medicare Advantage y del mercado, como los que ofrece Quartz. Los pagos realizados a Quartz por el gobierno federal se basan en el estado de salud y las características demográficas del afiliado. La precisión de la documentación de los historiales y la codificación de los diagnósticos determina el reembolso a los planes de salud.
El Departamento de Ajuste de Riesgos deQuartzrealiza rutinariamente revisiones retrospectivas de las historias clínicas para garantizar una codificación precisa y completa. Una codificación de diagnósticos inexacta e incompleta puede dar lugar a pagos excesivos o insuficientes por parte de los CMS. Los sobrepagos son el resultado del pago recibido de CMS por un código de diagnóstico que no está respaldado en la historia clínica, mientras que los pagos insuficientes son el resultado de códigos de diagnóstico adicionales encontrados en la historia clínica que no se incluyeron como diagnóstico en la reclamación.
Cada trimestre, los errores identificados se comparten con nuestros proveedores en un esfuerzo por mejorar la codificación y la documentación en el futuro. A continuación se enumeran algunas de las tendencias identificadas al completar las revisiones de gráficos del primer y segundo trimestre de 2019.
Pagos en exceso identificados - Codificados pero no documentados
- Obesidad mórbida
- Infarto agudo de miocardio
- Isquemia o accidente cerebrovascular no especificado
- Embolia pulmonar y trombosis venosa profunda
Pagos insuficientes identificados - Documentados pero no codificados
- Diabetes con enfermedades crónicas
- Asma
- Cánceres metastásicos
- Insuficiencia cardiorrespiratoria y shock
Esperamos colaborar con ustedes cada trimestre en esta importante labor.
