Cogestión de los cuidados postoperatorios oftalmológicos
Propósito
El objetivo de esta política y procedimiento es documentar y comunicar la política de codificación y reembolso de Quartz para la cogestión de la atención oftalmológica postoperatoria. Como se ilustra en las instrucciones de codificación CPT-4 de la AMA, cuando un médico u otro profesional sanitario cualificado realiza un procedimiento quirúrgico, y otro proporciona gestión preoperatoria y/o postoperatoria, el servicio quirúrgico puede identificarse añadiendo el modificador 54 al código CPT-4.
Política
Quartz se compromete a prestar servicios a sus afiliados de una manera conforme y rentable, con el objetivo principal de proporcionar uniformidad y coherencia en la interpretación de aplicaciones de codificación conformes y precisas. Quartz sigue las políticas de Medicare y Medicaid como fuente autorizada para las aplicaciones de codificación correctas, las directivas de codificación de la AMA y las normas del sector. La política de Quartz está sujeta a la legislación federal y estatal en la medida aplicable y a los términos y limitaciones de las prestaciones del afiliado. Las políticas y procedimientos que contienen las políticas de reembolso evolucionan constantemente, y Quartz se reserva el derecho de revisar y actualizar estas políticas periódicamente.
- Quartz identificará y cumplirá las obligaciones contractuales establecidas para los proveedores. Cualquier cambio de política que afecte a las directrices de presentación, tramitación y reembolso de reclamaciones se comunicará con antelación a la comunidad de proveedores mediante comunicación directa (boletín y/o carta), modificaciones contractuales y/o actualizaciones del manual del proveedor.
Interpretación y aplicaciones de la codificación
Ocasionalmente, un médico debe transferir la atención del paciente durante el periodo de atención global. En estos casos, será necesario un modificador para distinguir quién presta la atención al paciente.
Razones para dividir la atención:
- El cirujano que opera no está disponible después de la intervención, y otro médico debe gestionar los cuidados postoperatorios del paciente.
- El paciente no puede desplazarse hasta la consulta del cirujano para las visitas postoperatorias.
- La atención se presta en una zona de escasez de profesionales sanitarios (HPSA) y el paciente no puede desplazarse a la consulta del cirujano.
- El cirujano ejerce en un lugar alejado de donde se recupera el paciente, por ejemplo, la cirugía se realiza en una zona remota, y el cirujano no regresa a la zona con la frecuencia suficiente para proporcionar cuidados preoperatorios o postoperatorios.
- El paciente desea voluntariamente que otro médico le haga un seguimiento postoperatorio.
- La operación la realiza un cirujano itinerante en una zona remota del país.
El traslado de los cuidados postoperatorios no está cubierto si:
- El cirujano que opera está disponible y puede ocuparse de otros pacientes en el postoperatorio, a menos que el paciente desee voluntariamente que otro profesional le haga un seguimiento postoperatorio.
- El cirujano realiza el seguimiento postoperatorio del paciente, pero comparte los honorarios con otro proveedor.
- Dos o más médicos cogestionan indiscriminadamente a los pacientes por política y no caso por caso.
- Un médico exige gestionar los cuidados postoperatorios e indica que no hará remisiones a cirujanos que no acepten dividir los pagos de la cirugía global.
- Un cirujano opta por transferir los cuidados postoperatorios.
- La transferencia no se hace por escrito.
- La transferencia de cuidados se utiliza como incentivo para obtener remisiones de los proveedores para recibir el reembolso de los cuidados postoperatorios.
- El paciente no ha dado su consentimiento al traslado de la asistencia ni siquiera después de haber sido informado de la conveniencia médica y/o logística o de los riesgos y beneficios del traslado de la asistencia.
Los requisitos de documentación son los siguientes:
- El cirujano debe redactar la nota operatoria habitual, y el médico de cuidados postoperatorios debe documentar las notas de cuidados de seguimiento apropiadas.
- La transferencia de cuidados debe hacerse por escrito y estar fechada. El registro debe indicar la fecha exacta en que el médico cogestor asume los cuidados postoperatorios.
- La historia clínica debe indicar que el paciente fue debidamente informado de la conveniencia médica y/o logística de la transferencia de la atención, junto con los riesgos o beneficios de este acuerdo, y que el paciente dio su consentimiento a este acuerdo antes de su inicio.
- Toda la documentación, incluida la que acredite que el paciente fue debidamente informado, debe estar disponible cuando se solicite.
El traslado de los cuidados postoperatorios no está cubierto si:
- El cirujano está disponible y puede ocuparse de otros pacientes en el postoperatorio, a menos que el paciente desee voluntariamente que le siga otro profesional.
- El cirujano realiza el seguimiento postoperatorio del paciente, pero comparte los honorarios con otro proveedor.
- Dos o más médicos cogestionan indiscriminadamente a los pacientes por política y no caso por caso.
- Un médico exige gestionar los cuidados postoperatorios e indica que dejará de remitir pacientes a cirujanos que no acepten dividir los pagos de la cirugía global.
- Un cirujano opta por transferir la gestión postoperatoria, pero sigue al paciente en el postoperatorio como lo habría hecho sin transferir los cuidados postoperatorios.
- La transferencia no se hace por escrito.
- La transferencia de cuidados se utiliza como incentivo para obtener remisiones de los proveedores para recibir el reembolso de los cuidados postoperatorios.
- El paciente no ha dado su consentimiento al traslado de la asistencia ni siquiera después de haber sido informado de la conveniencia médica y/o logística o de los riesgos y beneficios del traslado de la asistencia.
- La atención prestada en el periodo preoperatorio y postoperatorio no corre a cargo de un médico o proveedor de práctica avanzada.
Garantía de calidad
Junto con Auditoría y Calidad, la Unidad de Integridad de la Codificación revisará periódicamente las tendencias de pago de las reclamaciones para confirmar el cumplimiento de las mejores prácticas de codificación y modificar las directrices establecidas cuando sea necesario. Comunicaremos cualquier deficiencia identificada y/o recomendaciones de cambio de política a través de políticas actualizadas publicadas en el sitio web Quartz .
Ejecución
La aplicación de las políticas de codificación se llevará a cabo mediante revisiones periódicas de las reclamaciones. Estas revisiones periódicas garantizarán que Quartz está procesando las reclamaciones de forma precisa y adecuada de acuerdo con las políticas de codificación y que los proveedores están presentando las reclamaciones con exactitud. Esta política puede exigir ocasionalmente a los proveedores que presenten documentación justificativa de los servicios notificados para justificar la atención y la facturación.
Incluiremos esta política en la próxima actualización del Manual del proveedor. Encontrará todas las demás políticas en el Manual del proveedor.
Estatinas
Se ha demostrado que la medicación con estatinas, específicamente para la diabetes u otras cardiopatías, ayuda a prevenir los episodios cardiovasculares. Sin embargo, puede no ser clínicamente adecuada para todos los pacientes debido a una intolerancia o contraindicación.
La terapia con estatinas se mide a través de los datos de las reclamaciones y el código de diagnóstico con fines de calidad para determinar qué miembros deben incluirse o excluirse de dichas medidas de calidad. Si un paciente no es candidato al tratamiento con estatinas, es importante incluir el código o códigos CIE-10 correspondientes en las reclamaciones, para que el paciente no sea incluido en las medidas de calidad. El código CIE-10 debe presentarse en al menos una solicitud cada año. Para más detalles sobre cómo medimos, por favor consulte lasEspecificaciones Técnicas de CMS, específicamente la sección Uso de Estatinas en Personas con Diabetes (SUPD).
A continuación se indican algunas afecciones que impiden el uso de estatinas y nos ayudan a identificar a los afiliados que no reúnen los requisitos.
| Condición | Código apropiado |
| Embarazo | G9778 |
| Cuidados paliativos | G9473-G9479 |
| Cirrosis | K70.30, K70.31, K71.7, K74.3, K74.4, K74.5, K74.60, K74.69 |
| Procedimiento de diálisis | G0257 |
| Enfermedad renal terminal | N18.6 |
| Procedimiento FIV | S4015, S4016, S4018, S4020, S4021 |
| Mialgia | M79.1-M79.18 |
| Miositis | M60.80-M60.819, M60.821-M60.829, M60.831-M60.839, M60.841-M60.849, M60.851-M60.859, M60.861-M60.869, M60.871-M60.879, M60.88-M60.9 |
| Miopatía | G72.0, G72.2, G72.9 |
| Rabdomiólisis | M62.82 |
Códigos dentales temporizados
Aunque Quartz es un proveedor de seguros médicos, puede enviar códigos de procedimientos dentales limitados a Quartz para su reembolso. Dichos códigos de procedimientos dentales representan tanto servicios médicos como diagnósticos médicos. Quartz se basa en directrices de codificación establecidas publicadas por la Asociación Médica Americana y los CMS.
De acuerdo con elManual de Procesamiento de Reclamaciones deCMS, capítulo 5, sección 20.2, para facturar una unidad de un código CPT cronometrado, un proveedor debe realizar ese servicio asociado durante al menos 8 minutos. Cuando sólo se presta un servicio en un día, los proveedores no deben facturar los servicios realizados durante menos de 8 minutos. Para cualquier código CPT de tiempo único en el mismo día medido en unidades de 15 minutos, los proveedores facturan una sola unidad de 15 minutos para el tratamiento mayor o igual a 8 minutos hasta 22 minutos inclusive. Si la duración de una sola modalidad o procedimiento en un día es mayor o igual a 23 minutos hasta 37 minutos inclusive, entonces deben facturarse dos unidades. Esto incluye CPT D9222 (sedación profunda/anestesia general, 15 minutos iniciales) y CPT D9223 (sedación profunda/anestesia general, 15 minutos posteriores).
Los intervalos de tiempo para 1 a 8 unidades son los siguientes:
| Unidades | Número de minutos |
| 1 | ≥ 8 minutos a 22 minutos |
| 2 | ≥ 23 minutos a 37 minutos |
| 3 | ≥ 38 minutos hasta 52 minutos |
| 4 | ≥ 53 minutos a 67 minutos |
| 5 | ≥ 68 minutos hasta 82 minutos |
| 6 | ≥ 83 minutos hasta 97 minutos |
| 7 | ≥ 98 minutos hasta 112 minutos |
| 8 | ≥ 113 minutos hasta 127 minutos |
La pauta sigue siendo la misma para los tiempos de tratamiento superiores a 2 horas. Si un servicio representado por un código de tiempo de 15 minutos se realiza en un solo día durante al menos 15 minutos, ese servicio se facturará al menos por una unidad. Si el servicio se realiza durante al menos 30 minutos, ese servicio se facturará por al menos dos unidades, etc. El cómputo de todos los minutos de tratamiento en un día para las unidades de un código es inadecuado si otros servicios se realizaron durante más de 15 minutos.
Consejos para la codificación del ictus agudo
El equipo de Cumplimiento de Ajuste de Riesgos de Quartz está encontrando muchos casos en los que el ictus agudo se codifica incorrectamente y debería haberse codificado como antecedentes de ictus.
Consejos para recordar:
- Un accidente cerebrovascular (ACV) o ictus debe documentarse y codificarse como agudo sólo durante el episodio inicial de atención. Esto rara vez se hace en un consultorio externo y es más probable que tenga lugar en el servicio de urgencias o en el hospital.
- Tras el alta, los proveedores deben documentar y codificar los antecedentes de AVC, con o sin efectos residuales o tardíos.
- Los proveedores deben documentar cualquier efecto tardío del AVC con la máxima especificidad, incluyendo:
- La relación causa-efecto del AVC y los déficits relacionados.
- Déficits específicos, como hemiplejía/hemiparesia, déficits cognitivos, debilidad facial, etc.
- Lateralidad y si el lado afectado es dominante o no dominante.
