Autorización previa

Proceso y criterios de gestión de la utilización

Cuando su médico o proveedor de atención médica le recete medicamentos, le pida pruebas o le aconseje que acuda a un especialista, es posible que primero necesite una autorización previa (PA, por sus siglas en inglés). Su médico o enfermera enviará el formulario de autorización previa a uno de los tres equipos de gestión de la utilización (UM) de Quartz , que trabajan con los afiliados y los médicos de Quartz durante todo el proceso de autorización previa.
proceso de autorización previa. Los equipos de gestión de la utilización tienen una formación especial y deciden si el servicio puede ser cubierto por su seguro.

Los tres equipos de UM son -

1. UW Health Medical Management - Las enfermeras, enfermeros y médicos revisan las solicitudes de AP relacionadas con ciertos tipos de equipos, pruebas, procedimientos y otros servicios
2. UW Health Behavioral Health Care Management - terapeutas y psiquiatras licenciados revisan las solicitudes de AP para servicios relacionados con la salud del comportamiento y el abuso de alcohol y otras drogas (AODA)
3. UW Health Pharmacy Benefit Management: los técnicos de farmacia y los farmacéuticos clínicos revisan las solicitudes de medicamentos de AP, tanto los que se administran en la clínica como los que se recetan para el hogar.

¿Qué revisa el equipo de la UM?

Cuando los equipos de la UM reciben una solicitud de AP, examinan mucha información antes de decidir si se aprueba. Todos los equipos trabajan para garantizar que los afiliados reciban decisiones coherentes y justas
y justas dentro de su plan de seguros, revisando...

• Las normas de su plan/seguro (su certificado de cobertura y las cláusulas adicionales de prestaciones)
• Herramientas de apoyo a la decisión con base clínica (o criterios clínicos)
• Casos individuales

Los criterios clínicos utilizados dependen de la solicitud. El objetivo de todos los criterios clínicos utilizados es disminuir cualquier posible sesgo del revisor. Los criterios también ayudan a los equipos a tomar decisiones que apoyen la mejor y más rentable atención.

Quartz no da recompensas ni pagos a nadie por denegar una autorización previa.

¿Qué tipo de cosas necesitan una autorización previa?

Sólo algunas cosas requieren una AP. Algunas cosas necesitan una AP incluso si ya las ha recibido antes. Para saber si necesitará una autorización previa, visite QuartzBenefits.com/priorauthorization o llame al servicio de atención al cliente de Quartz al (800) 362-3310. El envío de un formulario de autorización previa no
garantiza la cobertura. Es importante que se asegure de que su autorización previa sea aprobada antes de recibir la atención o podría ser responsable del coste del servicio.

Si tiene preguntas sobre la gestión de la utilización, llame a uno de nuestros equipos durante el horario laboral normal. Las solicitudes también pueden recibirse por fax fuera del horario de atención. Consulte el cuadro de contactos más abajo.

Si desea discutir una decisión que se ha tomado, o desea pedir la reconsideración de una decisión, por favor, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente Quartz . Quartz tiene un proceso de apelación formal que sigue las leyes estatales y federales.
proceso de apelación formal que sigue las leyes estatales y federales. Quartz también sigue las directrices del Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA). El proceso de reconsideración y apelación puede implicar la consulta de una especialidad médica y/o incluir la consideración de una junta de revisión independiente.