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Opioides y dolor

Separar la realidad de la ficción


Jeremy Fejfar, Farmacéutico

La atención nacional sobre el consumo de opiáceos ha iniciado un importante diálogo sobre lo que significa la epidemia de opiáceos para los pacientes y las preocupaciones que pueden tener los proveedores a la hora de dejar de recetar opiáceos sin dejar de prestar una atención compasiva al dolor de los pacientes.

En este artículo se destacan los conceptos erróneos más comunes relacionados con los opioides y se examinan algunas de las alternativas disponibles para ayudar a controlar el dolor. Es importante que proveedores y pacientes colaboren para reducir el número de opiáceos recetados. El primer paso para ello es comprender el problema e identificar posibles soluciones.

Mito


Sólo los adictos se vuelven adictos.

La adicción no es fácil de definir y tiene una imagen negativa. Muchas personas siguen viendo la adicción como un defecto de carácter. Sin embargo, observar cómo los opioides afectan al cuerpo puede ayudar a los pacientes a entender por qué es importante cada prescripción de opioides. Los opioides provocan una serie de cambios fisiológicos que incluyen el desarrollo de tolerancia y dependencia.

Es un hecho:


Tanto la tolerancia como la dependencia se producirán con el tiempo, aunque las conductas adictivas no lo hagan.1

La tolerancia es lo que ocurre cuando la dosis anterior ya no proporciona el mismo efecto que al principio, lo que significa que se necesitan más opioides para conseguir el mismo beneficio que antes. La dependencia se asocia a los síntomas negativos que se producen cuando los opiáceos se eliminan del organismo tras su uso regular.

La ausencia de comportamientos adictivos no indica el impacto de los opioides en el organismo. Es importante tener en cuenta el panorama general. Los problemas de seguridad relacionados con los opioides van más allá de la adicción y el consumo de drogas ilegales.


Mito


Si un paciente tiene una prescripción de opioides o ha tenido un tratamiento a largo plazo con opioides, hay un bajo riesgo de sobredosis.

Es un hecho:


En 2016, los opioides obtenidos con receta médica estuvieron implicados en más del 40% de las muertes por sobredosis de opioides. Las muertes por sobredosis fueron mayores entre los 25 y los 54 años de edad.2

Es un error pensar que una persona no corre el riesgo de sufrir una sobredosis si ha estado tomando opioides recetados durante mucho tiempo y debido a una necesidad legítima de control del dolor.

Los pacientes con prescripciones legales de opioides pueden tener un mayor riesgo de sobredosis sin tener un mayor riesgo de adicción. Estos riesgos aumentan con la edad, la duración del consumo de opioides y las interacciones con otros medicamentos. Las interacciones entre medicamentos son especialmente arriesgadas con las benzodiacepinas, como el alprazolam, el lorazepam, etc.

También se suelen pasar por alto otras enfermedades que aumentan el riesgo de sobredosis. Estas enfermedades incluyen afecciones respiratorias (EPOC, asma, apnea del sueño, etc.), afecciones psiquiátricas (incluida la depresión) y otras.3 Ayudar a los pacientes a entender por qué esto es importante para ellos individualmente puede poner estas estadísticas en perspectiva.


Mito


Sólo las personas que toman opioides a largo plazo deben preocuparse por la tolerancia, la dependencia y la adicción.

Es un hecho:


La tolerancia y la dependencia psicológica a los opioides pueden comenzar en cuestión de días.4, 5

Tanto los pacientes como los prescriptores se sorprenden a veces de la rapidez con la que nuestro cuerpo empieza a adaptarse a los opioides.4 Los cambios físicos que conducen a la tolerancia y la velocidad a la que se producen varían de un paciente a otro.

El cuerpo comienza a adaptarse a los opioides con la primera dosis.4 Aunque la persona puede tardar en darse cuenta de que ha desarrollado tolerancia, ésta aumenta con el uso continuado. Es importante que los prescriptores y los pacientes vigilen de cerca la administración de opioides. Ayudar a los pacientes a entender cómo detectar los signos de tolerancia y dependencia ayudará a caracterizar el impacto del uso de opioides.


Mito


En el servicio de urgencias, los opiáceos son la forma más rápida y eficaz de tratar el dolor.

Es un hecho:


Las alternativas a los opioides pueden controlar adecuadamente el dolor del paciente en los servicios de urgencias.

Los opiáceos pueden ser la opción adecuada en un entorno de agudos, que es donde el juicio clínico del médico desempeña un papel crucial. La razón más común por la que los pacientes acuden al servicio de urgencias es el dolor.6

En un estudio de 2007 sobre las prácticas de los servicios de urgencias, el 70% de los sujetos solicitaron un analgésico y el 86% de ellos lo recibieron.7

Joseph's Health, en Paterson (Nueva Jersey), puso en marcha un programa para tratar el dolor de los pacientes en el servicio de urgencias sin utilizar opiáceos.8 Los resultados del Programa de Alternativas a los Opiáceos (ALTO) no se han publicado, pero St. Joseph's informa de una disminución del 50% en el uso de opiáceos, al tiempo que proporciona un alivio adecuado del dolor al 75% de los pacientes.

El programa definía las alternativas en función de la afección o la naturaleza del dolor. Algunas de las alternativas incluían algunos medicamentos de venta libre. Otros estudios apoyan que las alternativas, como el ibuprofeno más el paracetamol (tomados al mismo tiempo, no en un horario alternativo) y las farmacoterapias dirigidas a la afección, pueden proporcionar un alivio equivalente o mejor que los opioides en el servicio de urgencias, aunque se necesitan más estudios.9, 10, 11


Mito


Los opiáceos son la mejor opción para controlar el dolor crónico.

Es un hecho:


No hay pruebas suficientes para afirmar que los opioides son beneficiosos a largo plazo.13, 14, 15

Aunque los opiáceos tienen un lugar legítimo en la terapia del dolor crónico relacionado con el cáncer, en los cuidados al final de la vida y en los cuidados agudos, entre otros, los opiáceos no se recomiendan para el tratamiento del dolor a largo plazo no relacionado con el cáncer.12 Las directrices recomiendan utilizar medicamentos no opiáceos y terapias alternativas hasta su máximo beneficio antes de recurrir a los opiáceos para estos pacientes con dolor crónico. Aunque el riesgo para la seguridad del paciente es un factor importante a la hora de considerar el tratamiento con opioides, hay otras razones por las que los opioides pueden no ser la opción adecuada para el tratamiento del dolor crónico.

No se han establecido pruebas suficientes de que los opioides sean beneficiosos para el tratamiento del dolor a largo plazo. De hecho, un estudio demostró que algunos medicamentos de venta libre tenían un impacto más significativo en la intensidad del dolor después de un año que los opioides.16 Aunque es necesario investigar más sobre las alternativas a los opioides para tratar el dolor crónico, adaptar el tratamiento a la condición individual de un paciente puede ayudar a orientar a los médicos sobre las opciones de tratamiento.17, 18


Mito


Si un paciente ha estado tomando un opioide durante mucho tiempo, es mejor no cambiar su terapia.

Es un hecho:


La eliminación lenta de los opiáceos puede ser difícil para los pacientes y puede ser recibida con miedo.

Los opiáceos no suelen ser la opción más potente ni la mejor para controlar el dolor. En la medida de lo posible, el tratamiento debe dirigirse a abordar la causa principal del dolor. Los estudios han demostrado que hasta un tercio de los estadounidenses sufren dolor agudo o crónico en un momento dado.19 Por desgracia, encontrar y eliminar la causa del dolor suele ser un reto de diagnóstico.

La perspectiva de suspender los opiáceos puede ser aterradora para los pacientes que han experimentado un tratamiento prolongado con opiáceos. Es esencial que los proveedores y los pacientes se comuniquen claramente sobre la interrupción del tratamiento con opioides.20, 21

Las preocupaciones de los pacientes pueden incluir...

  • No entender su riesgo único relacionado con los opioides
  • Miedo a los efectos secundarios o al empeoramiento del dolor
  • Miedo a sentirse abandonado por su proveedor
  • Miedo a no tener ningún control ni voz en su terapia

Aunque se necesita más investigación, los estudios apoyan que la reducción o la interrupción de los opiáceos a largo plazo puede mejorar la intensidad del dolor, la calidad de vida y el nivel de funcionamiento del paciente. Una buena comunicación es una parte esencial para ayudar a los pacientes a abandonar el tratamiento con opiáceos.20-23


Mito


Los opiáceos son la única opción que funciona para controlar el dolor.

Es un hecho:


Puede ser necesario combinar terapias no farmacológicas y medicamentos para tratar la causa del dolor crónico.

Tanto si el dolor es agudo como crónico, existen alternativas a los opioides que pueden ayudar a aliviar el dolor.8, 9, 17, 18, 23 Las alternativas a los opioides adoptan muchas formas y van más allá de las soluciones de prescripción.

Entre las opciones no farmacológicas se encuentran las terapias de frío y calor, la fisioterapia, la terapia de masaje, la acupuntura, el entrenamiento de fuerza, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), la mejora de la higiene del sueño, las técnicas de relajación o la meditación y la terapia cognitiva conductual, por nombrar algunas.23 Los pacientes y los proveedores pueden trabajar juntos para encontrar el enfoque más eficaz.

Algunos medicamentos no opiáceos son cremas o parches tópicos, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), anticonvulsivos, antidepresivos y relajantes musculares.18 Uno de los pilares del tratamiento del dolor son los AINE, como el ibuprofeno, que han demostrado ser eficaces para el tratamiento del dolor en diversas afecciones. Sin embargo, los AINE tienen un efecto máximo. Tras alcanzar una determinada dosis, el nivel de beneficio ya no aumenta, pero sí el riesgo de efectos secundarios.24 Los anticonvulsivos, como la gabapentina, la pregabalina y el topiramato, son beneficiosos para algunos dolores nerviosos.23 Los antidepresivos, como la duloxetina, la nortriptilina, la fluoxetina y otros, pueden tener efectos analgésicos.18, 25


  1. Munir AM, Enany N, Zhang JM. Nonopioid analgesics. Anesthesiol Clin. 2007;25(4):761-774.
  2. Seth P, Scholl L, Rudd RA, Bacon S. Muertes por sobredosis con opioides, cocaína y psicoestimulantes - Estados Unidos, 2015-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67(12);349-358.
  3. Webster LR. Factores de riesgo para el trastorno por uso de opioides y sobredosis. Anesth Analg. 2017;125(5):174-1748.
  4. Baily CP, Connor M. Opioides: mecanismos celulares de tolerancia y dependencia física. Curr Opin Pharmacol. 2005;5(1):60-68.
  5. Dang VC, MacDonald JC. Mechanisms of rapid opioid receptor desensitization, resensitization and tolerance in brain neurons. Br J Pharmacol. 2012;165(6):1704-1716.
  6. Cordell WH, Keense KK, Biles BK, Jones JB, Jones JH, Brizendine EJ. The high prevalence of pain in emergency medical care. Am J Emerg Med. 2002;20(3):165-169.
  7. Todd KH, Ducharme J, Choiniere M, Crandall CD, Fosnocht DE, Homel P, Tanabe P. Pain in the emergency department: results of the Pain and Emergency Medicine Initiative (PEMI) multicenter study. J Pain. 2007;8(6):460-466.
  8. 8. Joseph's Health. Joseph's ALTO - alternativas a los opiáceos: reducción del riesgo de dependencia y sobredosis de opiáceos. disponible: https://www.stjosephshealth.org/home-page-articles/item/1908-alto-alternatives-to-opioids. consultado: 09/27/2018.
  9. Chan JL, Frampton C. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos orales frente a otros agentes analgésicos orales para lesiones agudas de tejidos blandos. Cochrane Database Syst Rev. 2015;7:CD007789.
  10. Todd KH. Una revisión de los enfoques actuales y emergentes para el tratamiento del dolor en el servicio de urgencias. Pain Ther. 2017;6(2):193-202.
  11. Chang AK, Bijur PE, Esses D, Barnaby DP, Baer J. Efecto de una dosis única de analgésicos orales opioides y no opioides en el dolor agudo de las extremidades en el servicio de urgencias: un ensayo clínico aleatorio. JAMA. 2017;318(17):1661-1667.
  12. Centros de Control y Prevención de Enfermedades Servicio de Salud Pública Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Guía para la prescripción de opioides en el dolor crónico. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2016;30(2):138-40.
  13. Hauser W, Shug S, Furlan AD. La epidemia de opioides y las directrices nacionales para la terapia con opioides para el dolor crónico no canceroso: una perspectiva desde diferentes continentes. Pain Rep. 2017;2(3):e599.
  14. Els C, Jackson TD, Kunyk D, et al. Eventos adversos asociados con el uso a medio y largo plazo de opioides para el dolor crónico no relacionado con el cáncer: una visión general de las revisiones Cochrane. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:CD012509.
  15. Chou R, Turner JA, Devine EB, et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Am Intern Med. 2015;162:276-286.
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