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Criterios y procesos de gestión de la utilización (UM) en la asistencia sanitaria

Nuestro equipo es responsable de llevar a cabo funciones de gestión de la utilización médica y de salud conductual en nombre de Quartz. El equipo de Gestión de la Utilización de Quartzestá formado por las siguientes personas -

  • LaUW Medical Foundation (UWMF) ofrece servicios de gestión médica a todos los afiliados.
  • UW Health - Behavioral Health Care Management proporciona servicios de gestión de la salud del comportamiento y del abuso de alcohol y otras drogas (AODA) para todos los miembros.
  • Quartz Health Insurance ofrece la gestión de la utilización de los servicios quiroprácticos.
  • ElPrograma de Gestión de Beneficios Farmacéuticos de UW Health proporciona servicios farmacéuticos completos para todos los miembros que reciben cobertura de beneficios de prescripción a través de Quartz. Además, se ofrecen servicios de gestión de la utilización de medicamentos para determinados medicamentos cubiertos por la prestación médica para todos los afiliados.

Nuestro personal de gestión médica trabaja para garantizar que los pacientes reciban determinaciones de prestaciones coherentes y justas dentro de sus planes de seguros. La toma de decisiones fiables y razonables requiere el uso de criterios de decisión clínica junto con la consideración de casos individuales. La toma de decisiones de UM se basa únicamente en la idoneidad de la atención y el servicio y en la existencia de cobertura. Quartz no recompensa específicamente a los médicos u otras personas por emitir denegaciones de cobertura. Los incentivos financieros para los responsables de la toma de decisiones de UM no fomentan las decisiones que dan lugar a la infrautilización.

Las decisiones iniciales para la gestión de la utilización de servicios médicos y quiroprácticos se basan en criterios específicos para cada enfermedad, respaldados por los criterios InterQual de McKesson, reconocidos a nivel nacional. InterQual es una herramienta esencial que ayuda a las organizaciones sanitarias a equilibrar el coste y la calidad en todo el proceso de atención. Los Criterios InterQual ayudan a determinar si los servicios propuestos están clínicamente indicados, si se prestan en el entorno y nivel de atención más adecuados y si se requiere una evaluación adicional. UWBH utiliza el Manual de Necesidad Médica del Grupo Mihalik para la Salud del Comportamiento como la herramienta de criterio en la toma de decisiones sobre la idoneidad de los servicios de salud del comportamiento. UW Health - Behavioral Health Care Management utiliza el American Society of Addiction Medicine-Patient Placement Criteria for the Treatment of Substance-Related Disorders/Second Edition como una guía de criterios para determinar el cuidado relacionado con el abuso de alcohol y otras drogas.

Las políticas internas deQuartz, desarrolladas con la ayuda de los profesionales de Quartz , se utilizan como fuente adicional de criterios de decisión para evaluar la atención médica. Nuestras políticas internas sirven de guía para minimizar la subjetividad, dirigir las decisiones relativas a los servicios clínicos y garantizar una atención de calidad.

El Programa de Gestión de Beneficios Farmacéuticos de UW Health utiliza criterios internos específicos para cada medicamento que requiere autorización previa. Los criterios son desarrollados, aprobados y adoptados por un comité de farmacéuticos y médicos de la red de proveedores de Quartz.

Para consultas sobre la gestión de la utilización, asistencia o para solicitar una copia gratuita de los criterios de UM, póngase en contacto con el personal de gestión médica, de salud mental o de farmacia que se indica a continuación. El personal está disponible de lunes a viernes durante el horario laboral normal (de 8 a.m. a 5 p.m.). El personal de UM también puede recibir comunicaciones entrantes después del horario laboral normal.

Si desea discutir una determinación de necesidad médica que se ha hecho o le gustaría solicitar la reconsideración en nombre de un miembro, por favor, póngase en contacto con Quartz's Member Advocates en (800) 362-3310. Quartz lleva a cabo un proceso de apelación formal guiado por las leyes estatales y federales, así como el Comité Nacional para la Garantía de Calidad (NCQA) directrices para abordar todas las solicitudes de reconsideración de los miembros. El proceso de reconsideración puede implicar la consulta de una especialidad médica y puede incluir la consideración de una junta de revisión independiente.

Un médico y un paciente sentados con un estetoscopio y un portapapeles sobre la mesa
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