Preguntas frecuentes sobre farmacia
Obtenga respuestas a las preguntas más frecuentes sobre la cobertura de medicamentos del programa Quartz .
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¿Qué es un formulario de medicamentos?
Respuesta:
El formulario de medicamentos es una lista de medicamentos seguros, eficaces y rentables. Estos medicamentos pueden ser cubiertos.
No todos los medicamentos recetados están cubiertos, así que asegúrese de comprobar el formulario cuando reciba una receta.
Las drogas pueden pertenecer a las siguientes categorías:
- Excluidos: Algunos medicamentos o grupos de medicamentos no están cubiertos por su beneficio de medicamentos recetados. Son los llamados medicamentos excluidos.
Algunos ejemplos son:
- medicamentos para tratar la caída del cabello
- medicamentos para tratar la disfunción sexual
- medicamentos de uso cosmético
Los medicamentos de venta libre (OTC) pueden estar excluidos. Los medicamentos excluidos no figuran en el formulario de medicamentos recetados de Quartz . Las exclusiones específicas de sus beneficios se encuentran en la sección de Exclusiones de su Cláusula de Beneficios de Medicamentos Recetados.
Acerca del formulario
Consulte el formulario de medicamentos recetados de Quartzde dos maneras:
Vea la lista completa en nuestro formulario actualizado. Esta lista no incluye los costes de los medicamentos.
Acceder a MyChart y vea la Herramienta de Beneficios Farmacéuticos en línea.
- Restringidos: Los medicamentos restringidos necesitan Autorización previa antes de poder obtener cobertura. Los medicamentos restringidos pueden ser preferidos o no preferidos. Puede encontrar los medicamentos restringidos en el Formulario de medicamentos.
- Medicamentos no preferidos: Algunos planes de Quartz cubren los medicamentos no preferidos. En la mayoría de los casos, estos medicamentos tienen copagos más altos o usted paga el importe del coseguro. Lea su cláusula de prestación de medicamentos recetados en Quartz para saber si necesita autorización previa para los medicamentos no preferidos. Los medicamentos no preferidos suelen tener menos valor clínico y tienen alternativas terapéuticas en los medicamentos cubiertos.
- Medicamentos que no están en el formulario: Los medicamentos que no están en el formulario no están cubiertos por su beneficio de medicamentos recetados. Sin embargo, puede solicitar una excepción médica. Quartz revisará su solicitud en función de su situación particular.
Algunos medicamentos sólo están cubiertos en determinados momentos. Compruebe su Cláusula Adicional de la Prescripción de Medicamentos para obtener toda la información.
¿Qué es la autorización previa de medicamentos?
Respuesta:
Algunos medicamentos que obtiene en la farmacia pueden requerir la aprobación previa de Quartz antes de estar cubiertos. Este proceso se denomina autorización previa (AP).
Para saber qué medicamentos de prestación farmacéutica necesitan autorización previa, consulte su formulario. Si, después de comprobar su formulario, descubre que su medicamento necesita una autorización previa, su proveedor puede enviar un formulario de autorización previa por fax al número que figura en el formulario.
¿Su médico o enfermera le administra los medicamentos (por ejemplo, por vía intravenosa)?
Si es así, es posible que primero necesite una autorización previa aprobada. Asegúrese de consultar la lista de medicamentos administrados en la clínica. Si su medicación está en la lista, hable con su proveedor y pídale que envíe un formulario de solicitud de autorización previa de medicación administrada en la clínica para usted. Su proveedor se asegurará de que tengamos la información necesaria de su historial médico para revisar la solicitud lo antes posible.
Si la solicitud es URGENTE, su proveedor debe:
- Proporcionar documentación clínica
- Describa por qué la solicitud es urgente
- Firme el formulario
Sólo trataremos las solicitudes como urgentes por razones clínicas documentadas. De lo contrario, tramitaremos la solicitud dentro de nuestros plazos normales.
¿Qué formulario debe rellenar mi proveedor para solicitar una AP?
Hay dos formularios PA. Uno es para las prestaciones de farmacia y el otro para las prestaciones médicas. Una vez cumplimentado el formulario de solicitud de PA de medicamentos, el formulario de prestaciones de farmacia se enviará de forma segura a Optum Rx y el de prestaciones médicas se enviará de forma segura a Quartz.
Tramitación de solicitudes de autorización previa de medicamentos
Una vez recibido el formulario de solicitud de PA de medicamentos, se toma una decisión lo antes posible. Sin embargo, si falta información o hay que hacer preguntas adicionales, puede tardar hasta 15 días.
Una vez tomada la decisión, se le enviará una notificación a usted y a su médico.
¿Cómo se elabora el formulario?
Respuesta:
¿Cómo se elabora el formulario?
El Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de Quartz crea y actualiza el formulario de medicamentos recetados. Este comité está formado por médicos y farmacéuticos que atienden a los miembros de Quartz . El Comité P&T se reúne cada mes para revisar los medicamentos. Ellos deciden el estado del formulario y el estado de restricción de cada medicamento.
Se tienen en cuenta diversos factores. Entre ellos se encuentran la seguridad, los efectos secundarios, las interacciones entre medicamentos, la eficacia del fármaco, el calendario y la forma de dosificación, los usos adecuados y la rentabilidad. Para tomar decisiones sobre el formulario, el comité utiliza la información más actualizada sobre el medicamento procedente de diversas fuentes. Entre ellas se encuentran los ensayos clínicos publicados, los datos presentados a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la aprobación del medicamento y las recomendaciones de las directrices de tratamiento locales o nacionales. Además, el comité solicita información a los profesionales sanitarios locales expertos en el uso de la clase de medicamento que se está revisando.
El formulario se actualiza mensualmente.
La mayoría de los cambios consisten en la incorporación de nuevos medicamentos o de medicamentos que acaban de estar disponibles en forma genérica. A veces, los medicamentos se eliminan del formulario o pasan a ser de uso restringido. Consulte el sitio web o solicite una versión actualizada a Quartz Servicio de Atención al Cliente.
Trimestralmente Las actualizaciones se encuentran en la página del formulario para cada formulario específico en el sitio web.
¿Cómo se clasifican los medicamentos?
Respuesta:
¿Cómo se clasifican los medicamentos como genéricos o de marca?
Cuando los nuevos medicamentos patentados entran en el mercado, se denominan medicamentos de marca. Estos medicamentos de marca están protegidos por patentes que duran hasta 17 años. Suelen ser más caros. Cuando la patente expira, otras empresas pueden fabricar medicamentos con los mismos principios activos. Estos medicamentos se llaman genéricos y suelen ser más baratos. La primera versión de un medicamento en el mercado suele llamarse "la marca". Un ejemplo es el Prozac, que es otro nombre del fármaco fluoxetina.
Tras la expiración de la patente del Prozac, otras empresas comenzaron a comercializar versiones del medicamento. Estas versiones se denominan "genéricos". Determinar el estatus de marca/genérico no siempre es fácil. El comité P&T utiliza una base de datos nacional de información relacionada con los medicamentos llamada Archivo Nacional de Datos de Medicamentos del First Data Bank. El estatus de marca o genérico de un medicamento, tal y como aparece en el First Data Bank, determina si ese medicamento se considera un genérico o una marca en el formulario de medicamentos.
¿Son seguros los medicamentos genéricos?
Respuesta:
¿Son seguros y/o eficaces los medicamentos genéricos?
Sí, según la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) los medicamentos genéricos son seguros y eficaces. Los medicamentos genéricos deben cumplir las mismas normas de pureza, potencia y calidad que los de marca. Deben ser aprobados por la FDA antes de poder ser vendidos a los consumidores.
Los genéricos pueden tener un aspecto diferente al del medicamento de marca en cuanto a color, forma o tamaño, tal y como exige la FDA. Para más información, visite la Oficina de Medicamentos Genéricos de la FDA.
Si está interesado en cambiar a un genérico, puede hablar con su farmacéutico y/o proveedor para averiguar si existe un equivalente genérico para el medicamento que toma actualmente y para determinar si un genérico es adecuado para usted.
Cambios en el estado del formulario de un medicamento
Respuesta:
Un medicamento pasa de ser preferido a no preferido
Si su medicamento cambia de preferido a no preferido, su cobertura continúa con un copago de nivel 3.
En otras palabras, su copago será mayor, pero no pagará el coste total del medicamento.
Si quiere mantener su copago al mismo nivel, pida a su médico que busque un medicamento similar del formulario.
Si ha tenido una reclamación reciente del medicamento como miembro de Quartz , usted y su profesional recibirán una notificación del cambio de formulario y las opciones disponibles para usted ANTES de que se produzca el cambio. Se le dará tiempo suficiente para discutir sus opciones con su profesional y tomar una decisión.
Por lo general, tiene dos opciones:
- Seguir tomando el medicamento al nivel de copago del nivel 3
- Cambiar a una versión preferida apropiada del medicamento para recibir cobertura al nivel de copago preferido
Un medicamento pasa a ser de uso restringido
Si está tomando un medicamento que pasa a estar restringido, su cobertura puede cambiar de dos maneras.
El cambio se basa en el tipo de medicamento y la naturaleza de la enfermedad que trata. Usted seguirá recibiendo la cobertura del medicamento en Quartz. Esto ocurre cuando el Comité P&T considera que no es seguro dejar de tomar el medicamento. Otra razón es que a veces el cambio a otro medicamento es complejo y difícil. En cualquiera de los casos, su cobertura para el medicamento continuará sin necesidad de Autorización Previa.
Sólo los pacientes que son nuevos en la droga después de que que se ha restringido necesitan una Autorización Previa para recibir cobertura. La cobertura del nuevo medicamento restringido finalizará y se sugerirá un medicamento diferente. Usted y su médico serán notificados antes de que se produzca la restricción. Ambos recibirán información sobre medicamentos similares que no están restringidos.
En general, tiene tres opciones para revisar con su médico:
- Cambie a un medicamento similar del formulario que no requiera Autorización Previa. Este medicamento estará cubierto al nivel de copago del formulario
- Pídale a su médico que solicite la Autorización Previa para continuar con la cobertura del medicamento restringido.
- Seguir tomando el medicamento restringido sin cobertura (usted paga el coste total).
El copago y el suministro más bajos
Respuesta:
¿Cómo puedo asegurarme de que el medicamento que me da mi médico tiene el copago más bajo?
Antes de que su médico le haga una receta, dígale que prefiere los medicamentos genéricos o del formulario, si es posible.
Eso ayudará al médico a encontrar los medicamentos con el copago más bajo.
Si su médico le da muestras de medicamentos para empezar el tratamiento, es mejor que averigüe si ese medicamento específico está en el formulario. Empezar con muestras no significa que el medicamento esté cubierto o que tenga el copago más bajo posible.
También puede comprobar el precio que pagaría por cualquier medicamento utilizando la Herramienta de Beneficios Farmacéuticos en línea dentro de MyChart.
¿Por qué Quartz sólo paga un suministro de medicamentos para un mes cada vez?
En primer lugar, limitar la cobertura a un mes reduce el desperdicio que se produce cuando se cambia un medicamento o la dosis. Incluso los medicamentos que se han estado tomando durante mucho tiempo pueden cambiar inesperadamente. La eliminación adecuada de los medicamentos no utilizados es difícil, así que es mejor tener menos que tirar.
En segundo lugar, Quartz quiere mantener los costes bajos para los miembros activos. El suministro de un mes no permite la acumulación de medicamentos por parte de quienes tienen previsto finalizar su afiliación. Si la medicación que toma se considera de mantenimiento, puede acogerse al programa programa Choice90.
¿Cómo puedo solicitar el reembolso de una receta?
Respuesta:
¿Cómo puedo solicitar el reembolso de una receta que he pagado yo mismo?
Para las reclamaciones de Quartz , rellene (o haga que su farmacéutico rellene) el Formulario de Reembolso Directo al Socio. Asegúrese de incluir todos los recibos. Los medicamentos recetados se reembolsarán a través de Quartz Pharmacy Benefits Management (PBM) con las tarifas de descuento contratadas actualmente. Cualquier diferencia entre la tarifa de descuento contratada y lo que haya facturado la farmacia o el proveedor de atención médica será responsabilidad suya.
¿Cuál es mi copago si el medicamento está en una caja que dura más de 30 días?
Respuesta:
¿Cuál es mi copago si el medicamento está en una caja que dura más de 30 días?
Algunos medicamentos de mantenimiento, como las plumas de insulina y los inhaladores, están envasados en una caja que no se puede romper fácilmente para un suministro de 30 días. Estos se consideran "envases irrompibles". Quartz permite a la farmacia presentar el suministro de días correcto en función de la dosis prescrita (por ejemplo, un copago para las recetas que duran de uno a 30 días, dos copagos para las recetas que duran de 31 a 60 días y tres copagos para las recetas que duran de 61 a 90 días).
¿Qué pasa si viajo al extranjero durante un largo periodo de tiempo?
Respuesta:
Los afiliados que viajen fuera de los Estados Unidos pueden tener cobertura para un suministro adicional de medicamentos de viaje de hasta 90 días. Para activar este beneficio, comuníquese con Optum Rx al (800) 496-7509 e infórmeles adónde viaja y las fechas de su viaje. Su cobertura incluirá un suministro adicional para 90 días, además de su suministro actual de medicamentos para 30 días. Es decir, un máximo de 120 días de medicación para que tenga a mano mientras viaja. Deberá abonar los copagos o coseguros habituales.
Si necesita medicación para más de 120 días, será responsable del 100% del coste de la medicación para el suministro superior a 120 días. A su regreso del viaje, rellene un formulario de reembolso directo al afiliado y envíelo a Optum Rx. Para recibir el reembolso, los miembros deben mantener una cobertura continua de medicamentos con receta de Quartz durante el viaje y tener una cobertura activa de Quartz a su regreso. Las solicitudes de reembolso de los miembros que no mantengan una cobertura continua de Quartz serán denegadas por exceder su beneficio.