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Página actualizada el 16/11/2022

Afiliados a Medicare Advantage

Excepciones al formulario - Sistema de salud Gundersen

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Excepciones al formulario

El formulario es una lista de medicamentos que están cubiertos por Quartz Medicare Advantage (HMO). Si está tomando un medicamento que no está en el formulario, su médico puede pedir una excepción al mismo.

Las excepciones son:

  • El medicamento no está cubierto por el plan (no está en el formulario).
  • El fármaco está cubierto, pero existen restricciones al respecto. Por ejemplo,
    • Tiene que probar el fármaco A para ver si funciona antes de que se cubra el fármaco B (terapia escalonada), o
    • Hay límites en el número de comprimidos cubiertos por día (límite de cantidad).
  • El medicamento que toma está cubierto, pero se encuentra en un nivel de reparto de costes no preferido (nivel de excepción)

Si su médico cree que tiene razones médicas para una excepción, puede ayudarle a solicitarla. Pueden presentar un Solicitud de determinación de cobertura.

Las solicitudes de excepción de nivel más comunes incluyen:

  • Nivel 4 (Medicamentos no preferidos) su médico puede pedirnos que lo cubramos al menor costo de copago aplicable a las alternativas del formulario en un nivel de costo compartido más bajo (si corresponde).
  • Nivel 2 (Genérico), su médico puede pedirnos que lo cubramos al costo de copago más bajo aplicable a las alternativas del formulario en el Nivel 1 (si corresponde).

No se permiten excepciones de nivel para:

  • Los medicamentos de marca deben estar cubiertos en los niveles de genéricos (a menos que haya un medicamento de marca cubierto en ese nivel).
  • Medicamentos de marca o genéricos cuando no hay alternativas del formulario cubiertas en un nivel inferior.
  • Los medicamentos especializados (nivel 5) no pueden acogerse a una excepción de nivel.

Qué hacer si su medicamento no está en el formulario

  • Cambiar de medicamento. Pídale a su médico que vea si otro medicamento del Formulario de Medicare Advantage de Quartz podría funcionar igual de bien para usted.
  • Presentar una solicitud de excepción al formulario. Su médico puede solicitar una excepción para que cubramos un medicamento no incluido en el formulario por razones médicas. Dichas razones incluyen: - todos los medicamentos similares del formulario no serían eficaces para usted o -le causarían efectos secundarios
  • Si Quartz Medicare Advantage aprueba su excepción, se cubrirá con un copago de nivel 4 (medicamento no preferido).

Si usted es un afiliado actual y un medicamento que está tomando va a ser retirado del Formulario o restringido de alguna manera para el próximo año, le permitiremos solicitar una excepción por adelantado para el próximo año. Le daremos una respuesta a su solicitud de excepción antes de que el cambio entre en vigor.

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