Preguntas frecuentes sobre medicamentos para afiliados a Medicare Advantage
Preguntas frecuentes
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¿Qué es un formulario de medicamentos?
Respuesta:
El formulario de medicamentos es una lista detallada de medicamentos seguros, eficaces y rentables.
Quartz Medicare Advantage (HMO) cubre los medicamentos que figuran en nuestro Formulario siempre que el medicamento:
- Es médicamente necesario
- La prescripción se hace en una farmacia de la red Quartz Medicare Advantage
- Cumple otras normas del plan
No todos los medicamentos recetados están cubiertos, así que asegúrese de comprobar el Formulario cuando reciba una receta.
La mayoría de los medicamentos se clasifican en las siguientes categorías:
Fuera del formulario: Algunos medicamentos o grupos de medicamentos no están cubiertos en nuestro Formulario. En algunos casos, esto se debe a que tenemos medicamentos alternativos en nuestro Formulario que cubrimos en su lugar. En otros casos, existen normas de Medicare que nos impiden cubrir el medicamento.
Algunos ejemplos son:
- Fármacos para tratar la caída del cabello
- Tratamientos de la disfunción sexual
- Medicamentos de uso cosmético
- Medicamentos de venta libre (OTC)
Restringido: Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
- Autorización previa: Esto significa que usted o su médico deberán obtener nuestra aprobación antes de surtir una receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.
- Límites de cantidad: Significa que hay un límite en la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, un medicamento que tiene un límite de cantidad de "30 por 30 días" significa que el medicamento está limitado a 30 comprimidos por 30 días (en otras palabras, un comprimido por día).
- Terapia escalonada: Esto significa que primero debe probar ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el B tratan su enfermedad, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona (o no puede tomarlo), le cubriremos el medicamento B. Si el medicamento A no le funciona (o no puede tomarlo), le cubriremos el medicamento B.
Niveles: Los medicamentos de nuestro Formulario están asignados a un nivel. El nivel en el que se encuentra un medicamento determina la cantidad que usted paga por él. Por lo general, pagará más por los medicamentos de un nivel superior.
- Genérico preferido de nivel 1: medicamentos genéricos cubiertos al nivel más bajo de reparto de costes
- Nivel 2 Genérico: medicamentos genéricos
- Nivel 3 de marca preferida: medicamentos de marca cubiertos al nivel más bajo de reparto de costes disponible para los medicamentos de marca
- Quartz Medicamento no preferido de nivel 4: medicamentos de marca y genéricos cubiertos al nivel más alto de reparto de costes; el comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de Medicare Advantage ha determinado que estos medicamentos son menos efectivos desde el punto de vista clínico y de costes.
- Nivel 5 Especialidad: medicamentos de alto coste y algunos inyectables
- Vacunas del nivel 6: Vacunas de la Parte D
Algunos medicamentos sólo están cubiertos en determinados momentos. Consulte su Prueba de Cobertura (EOC) para obtener toda la información.
¿Qué ocurre si mi médico me receta un nuevo medicamento en el nivel 4?
Respuesta:
Un medicamento puede colocarse en el nivel 4 si es nuevo y aún no se ha demostrado su seguridad o eficacia, o si existe un medicamento similar en un nivel inferior del Formulario que puede proporcionarle el mismo beneficio a un coste menor.
Por ejemplo, muchas personas toman anticoagulantes. El formulario de Quartz Medicare Advantage tiene anticoagulantes en varios niveles diferentes. Si su médico le receta un anticoagulante del nivel 4 (marca no preferida), puede preguntar si un anticoagulante de un nivel inferior funcionaría igual de bien. Por lo general, el coste será menor; a veces la diferencia es de sólo unos pocos dólares, y a veces la diferencia es de cientos de dólares.
¿Qué es un genérico (equivalente genérico)?
Respuesta:
Un equivalente genérico significa que dos medicamentos diferentes tienen el mismo principio activo y funcionan de la misma manera. Un equivalente genérico suele ser más barato que el medicamento de marca.
Un equivalente genérico:
- Tiene la misma cantidad del mismo ingrediente activo en la misma dosis
- Tiene la misma vía de administración (si uno es un comprimido, el equivalente también es un comprimido)
- Se espera que tenga los mismos efectos clínicos
- Se espera que sea igual de seguro
La Administración Federal de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) decide qué medicamentos son equivalentes entre sí.
Según la FDA. Los medicamentos genéricos deben cumplir las mismas normas de pureza, potencia y calidad que los de marca. Los medicamentos genéricos deben ser aprobados por la FDA antes de poder ser vendidos.
Los medicamentos genéricos pueden tener un aspecto diferente al del medicamento de marca. A veces, la FDA exige que un medicamento genérico tenga un aspecto diferente al de un medicamento de marca. Por ejemplo, el color, la forma o el tamaño del comprimido pueden ser diferentes.
Puede ver el aspecto de los diferentes medicamentos entrando en MyChart.
¿Cómo llegan los medicamentos al Formulario?
Respuesta:
Los medicamentos del formulario de Quartz Medicare Advantage se seleccionan con la ayuda del Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T). El Comité P&T está formado por médicos y farmacéuticos que atienden a los miembros de Quartz Medicare Advantage. El Comité P&T se reúne cada tres meses para revisar los medicamentos y decidir el nivel del formulario y el estado de restricción de cada medicamento.
Se tienen en cuenta diversos factores. Entre ellos:
- Seguridad
- Efectos secundarios
- Interacciones con otros medicamentos
- La eficacia del fármaco
- Esquema y forma de dosificación
- Usos adecuados
- Relación coste-eficacia
Para tomar decisiones sobre el formulario, el comité utiliza la información más actualizada sobre el medicamento procedente de diversas fuentes. Entre ellas se encuentran los ensayos clínicos publicados, los datos presentados a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la aprobación del medicamento y las recomendaciones de las directrices de tratamiento locales o nacionales. El comité trabaja con profesionales sanitarios locales expertos en el uso de la clase de medicamento que se está revisando.
Eso significa que el formulario de Quartz Medicare Advantage está compuesto por medicamentos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.
¿Qué es la autorización previa?
Respuesta:
Algunos medicamentos necesitan la aprobación del Departamento de Farmacia antes de que Quartz Medicare Advantage los cubra. Esto se llama Autorización Previa.
También puede ver qué medicamentos necesitan Autorización Previa consultando el Formulario de Medicamentos. Los medicamentos que necesitan Autorización Previa tendrán "(PA)" después del nombre del medicamento.
¿Cómo puedo solicitar el reembolso de una receta que he pagado yo mismo?
Respuesta:
Cuando compre sus medicamentos en la farmacia, lo mejor es que utilice su tarjeta de identificación de Quartz Medicare Advantage.
Si no tiene su tarjeta de identificación y tiene que pagar de su bolsillo, puede enviarnos por correo el recibo desglosado de la farmacia a
Quartz Medicare Advantage (HMO)
2650 Novation Parkway
Fitchburg, WI 53713
Nota: Quartz Medicare Advantage utiliza un Gestor de Beneficios de Farmacia que tiene contratos con miles de farmacias.
Eso significa que cuando usted utiliza su tarjeta de identificación de Quartz Medicare Advantage para comprar medicamentos, la farmacia puede cobrarle menos que su precio habitual.
Si no utiliza su tarjeta de identificación, no obtendrá el coste más bajo. Eso también significa que cuando le reembolsamos el medicamento, sólo pagamos lo que normalmente pagaríamos a la farmacia. Puede que no sea el importe total que usted pagó a la farmacia por el medicamento.
¿Cuáles son los copagos o coseguros de mis medicamentos?
Respuesta:
El importe que usted paga por su(s) medicamento(s) figura en su Resumen de prestaciones.
Puede ir a la página de Importes de Copago o iniciar sesión en MyChart para acceder a la herramienta en línea de Beneficios Farmacéuticos Quartz Rx.
¿Qué es un medicamento de venta libre (OTC)?
Respuesta:
Los medicamentos de venta libre pueden comprarse sin receta. Aunque los medicamentos OTC NO están cubiertos por la Parte D de Medicare ni por Quartz Medicare Advantage, es posible que pueda obtener un descuento en la farmacia. Si su médico le hace una receta para un medicamento de venta libre, puede surtirlo en su farmacia utilizando su tarjeta de identificación de Quartz Medicare Advantage para obtener un descuento.
Nota: el coste de los medicamentos de venta libre no se aplica a los gastos máximos anuales de su bolsillo.
¿Qué ocurre si ya tengo cobertura de medicamentos a través de Senior Care, la Administración de Veteranos o un Plan de Jubilados?
Respuesta:
Cualquier persona con cobertura actual de medicamentos a través de Senior Care, la Administración de Veteranos (VA), Tricare o un Plan de Jubilados puede elegir un plan Medicare Advantage sin cobertura de medicamentos de la Parte D.
Puede evitar las penalizaciones si su actual cobertura de medicamentos es al menos tan buena o mejor que la cobertura de la Parte D de Medicare. Póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para obtener más detalles.
¿Cuál es la cobertura de mis recetas si estoy fuera de la zona de servicio?
Respuesta:
Quartz La cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare Advantage utiliza un Gestor de Beneficios Farmacéuticos (PBM). El PBM de Quartz Medicare Advantage tiene contratos con más de 60.000 farmacias en todo el país. Esto significa que tendrá cobertura para medicamentos recetados fuera de nuestra área de servicio si elige una farmacia a través de Quartz Medicare Advantage PBM.
Para encontrar una farmacia cerca de usted:
¿Qué puedo hacer si mi medicamento requiere una autorización previa o no está cubierto?
Respuesta:
Si su médico quiere que usted reciba un medicamento que necesita Autorización Previa, el médico o la clínica pueden rellenar un Formulario de Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare.
Este formulario se utiliza si usted:
- Necesita un medicamento que no está en el formulario de Quartz Medicare Advantage (lista de medicamentos cubiertos)
- Ha estado utilizando un medicamento que estaba cubierto en el pasado pero que ha sido retirado del Formulario durante el año del plan
- Necesita una autorización previa para el medicamento que le ha recetado su médico
- Tener pruebas de que sería malo para usted probar primero otro medicamento antes de recibir el que le recetó su médico (terapia escalonada)
- Quiere más comprimidos de los permitidos por el límite de cantidad del Formulario
- Descubrir que su médico le ha recetado un medicamento caro, pero que hay un medicamento más barato que le gustaría probar
- Utilizar un medicamento que tenía un nivel de copago más bajo en el pasado, pero que ha sido trasladado a un nivel de copago más alto
- Descubrió que el plan de medicamentos cobraba un copago más alto de lo que debía
- Quiere que le reembolsen un medicamento recetado cubierto que ha pagado de su bolsillo.
Si se rechaza su solicitud de determinación de cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, podrá seguir tomando el medicamento, pero es posible que Quartz Medicare Advantage no lo pague.
Puede obtener más información sobre el proceso de solicitud de excepciones en la página Cobertura de medicamentos de su sistema sanitario.
- Los afiliados y/o sus médicos pueden iniciar el proceso de determinación de la cobertura.
- El proceso de Solicitud de Excepción utiliza el Formulario de Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare.
¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?
Respuesta:
Si un medicamento no está en el Formulario, no está cubierto por Quartz Medicare Advantage. Sin embargo, usted y su médico pueden solicitar que se cubra un medicamento que no esté en el Formulario rellenando un Formulario de Excepción de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare. Quartz Medicare Advantage revisará su solicitud basándose en su situación particular.
Más información sobre el proceso de solicitud de excepciones en la página Cobertura de medicamentos.
¿Qué es la terapia escalonada?
Respuesta:
Algunos medicamentos recetados requieren terapia escalonada. La terapia escalonada significa que primero tiene que probar uno o más medicamentos antes de que Quartz Medicare Advantage cubra el medicamento recetado. Puede ver qué medicamentos requieren terapia escalonada consultando el formulario de medicamentos. Estos medicamentos tendrán "ST" junto al nombre del medicamento.
Si su médico le receta un medicamento que requiere terapia escalonada:
Primer paso: primero tiene que probar un medicamento diferente (un medicamento del primer paso) para ver si le funciona. Habla con tu médico para ver si el fármaco del Primer Paso funcionaría en tu caso.
Segundo paso: Si el fármaco del primer paso no funciona, hable con su médico sobre qué medicamento puede utilizar en su lugar. El número de medicamentos que debe probar primero depende del fármaco que le recetó inicialmente su médico.
Puedes solicitar una excepción para no tener que hacer la terapia escalonada si:
- Ya has pasado por estos pasos y sabes que los otros medicamentos no van a funcionar (y tienes un historial médico que lo demuestra)
- No puede seguir los pasos por razones médicas.
Si Quartz Medicare Advantage aprueba su solicitud de pasar directamente al medicamento recetado, eso también significa que usted pagará el copago correspondiente a ese nivel de medicamento. Ese nivel suele ser más alto que el medicamento de un paso o nivel inferior.
Si se rechaza su solicitud de determinación de cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, podrá seguir tomando el medicamento, pero es posible que Quartz Medicare Advantage no lo pague.
Los afiliados y/o sus médicos pueden iniciar el proceso de determinación de la cobertura. El proceso de solicitud de excepción también utiliza el Formulario de Determinación de la Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare.