Quartz sigue las directrices de codificación de CPT, las directrices de CMS, incluyendo las ediciones de NCCI bundling y MUE, y los estándares de la industria. Quartz Medicare Advantage seguirá las directrices de los CMS a menos que se contrate específicamente lo contrario, y las reclamaciones de Medicaid deben seguir las instrucciones que se encuentran en el portal de ForwardHealth, el manual en línea de Medicaid y las actualizaciones de proveedores de ForwardHealth.
En las reclamaciones se aceptan todos los conjuntos de códigos reconocidos a nivel nacional (CPT, HCPCS, CIE-10-CM) y los modificadores, y el pago está sujeto a las prestaciones de contratos específicos.
Quartz utiliza un sistema de edición de reclamaciones para revisar cada línea de reclamación en busca de problemas de codificación y garantizar el cumplimiento de las directrices de codificación pertinentes de CPT y CMS. Esto incluye la desagregación, las reclamaciones duplicadas, la auditoría de nuevas visitas de pacientes, el diagnóstico del paciente correlacionado con la idoneidad del procedimiento, la validación de los modificadores del procedimiento, la detección de reducciones de procedimientos múltiples, la idoneidad de la edad de los procedimientos y diagnósticos, y los procedimientos y diagnósticos específicos del sexo en función del sexo del paciente. En los casos de reclamaciones en los que hay un conflicto entre el sexo legal en el registro del miembro y el código de diagnóstico específico, la adición de un modificador KX a la línea de reclamación o el uso del código de condición 45 indicará que la codificación es apropiada.
La aplicación de las políticas de codificación se llevará a cabo mediante revisiones periódicas de las reclamaciones. Estas revisiones periódicas garantizarán que Quartz procese las reclamaciones de forma precisa y adecuada según las políticas de codificación establecidas y que los proveedores presenten reclamaciones precisas. En ocasiones, esta política puede exigir a los proveedores que presenten documentación de apoyo de los servicios notificados para justificar la atención y la facturación. Las preguntas sobre las políticas de codificación se abordan en nuestro Manual del Proveedor, que puede encontrarse en el sitio web Quartz . Esta debería ser la primera parada para obtener la información más actualizada. Las apelaciones se pueden presentar a través del portal para proveedores; el plazo de revisión es de 30 días.
