Formularios de elección estándar de Illinois
Medicamentos cubiertos - Formularios de elección estándar
La información que aparece a continuación le ayudará a identificar el formulario que le corresponde. Sin embargo, la mejor manera de acceder al formulario correcto es a través de MyChart o introduciendo su número de afiliado o número de grupo en la Búsqueda de Formularios.
Seleccione su Estado
Formularios Standard Choice
Para afiliados con prestaciones de farmacia cubiertas por un plan de nivel 3 o 4.
Planes individuales y familiares
Seleccione este formulario si tiene un plan individual/familiar a través del Mercado de Seguros Médicos. Si tiene preguntas o desea verificar la cobertura de su plan, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Afiliado llamando al (800) 496-7509.
Formulario de búsqueda en línea para planes individuales y familiares | 
Formulario individual y familiar PDF
Planes para grupos pequeños - Menos de 51 empleados
Seleccione este formulario si tiene un plan de salud patrocinado por un empleador y éste tiene menos de 50 empleados. Si tiene preguntas o desea verificar la cobertura de su plan, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Afiliado llamando al (800) 496-7509.
Formulario de búsqueda en línea para planes de pequeños grupos | Formulario para grupos pequeños PDF
Planes para grandes grupos: 51 empleados o más
Seleccione este formulario si tiene un plan de salud patrocinado por su empresa y ésta tiene más de 50 empleados. Si tiene preguntas o desea verificar la cobertura de su plan, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Afiliado llamando al (800) 496-7509.
Formulario de búsqueda en línea para grandes grupos | Formulario para grandes grupos PDF
Quartz Alinear (ASO/Autofinanciación)
Seleccione este formulario si tiene un plan de salud autofinanciado patrocinado por el empleador. No todos los planes de Quartz Align incluyen prestaciones farmacéuticas. Si no está seguro, tiene preguntas o desea verificar la cobertura, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (844) 880-0762.
Formulario de búsqueda en línea para los planes Quartz Align (ASO) | Quartz Formulario Align (ASO) PDF
¿Qué es un formulario?
El formulario es la lista de medicamentos cubiertos por Quartz a través del beneficio de medicamentos recetados. Las versiones de marca o los biológicos de referencia se eliminan del formulario cuando están disponibles los genéricos y biosimilares aprobados por la FDA, a menos que el Comité de Farmacia y Terapéutica designe lo contrario.
Algunos medicamentos del formulario pueden no estar cubiertos por su plan específico. Algunos planes cubren medicamentos que no figuran en el formulario. Las diferencias se basan en el tipo de plan que tenga y/o en el que tenga:
- Si tiene una cobertura individual o de empresa a través de Quartz
- El estado en el que vive o en el que tiene su empresa
- Si su plan de prestaciones cumple los requisitos de la Ley de Asistencia Asequible
Esto significa que, aunque un medicamento figure en este formulario, es posible que no esté cubierto por su plan de prestaciones específico. Consulte la Cláusula Adicional de Prestación para Medicamentos Recetados de Quartz o póngase en contacto con Quartz Customer Success en el (800) 362-3310 para verificar su cobertura.