Formularios para proveedores

Formularios de notificación para médicos y centros

Estos formularios son obligatorios para los proveedores contratados cuando se produce un cambio en su centro. Consulte el Manual del proveedor para obtener más información sobre la acreditación.

Formulario de notificación de profesionales
Utiliza este formulario si un nuevo profesional se incorpora a tu clínica, abandona tu clínica o hay cambios en sus datos.

Formulario de notificación de centros
Utilice este formulario si se añade un nuevo centro o ubicación, o si una clínica o centro deja de estar disponible para los miembros de Quartz .

Formularios adicionales para proveedores

Los proveedores que actualmente forman parte de la red deben utilizar las herramientas «My Quartz ». Los formularios en papel que figuran a continuación están destinados exclusivamente a los proveedores que no forman parte de la red.

Gestión médica

• Formulario general de solicitud de autorización previa
• Formulario de revisión semanal del centro de enfermería especializada
  

Formulario de solicitud de tramitación de reclamaciones
Utilice este formulariopara presentar una reclamación corregida o de sustitución, o para enviar los documentos solicitados (por ejemplo, facturas detalladas o historiales médicos). Este formulario debe ir acompañado de una reclamación. (Descargar, imprimir y enviar por correo postal o fax)

Formulario de recurso contra el rechazo por codificación
Utilice este formulariocuando se solicite la revisión de un rechazo relacionado con la codificación, junto con una explicación de por qué el proveedor considera que la codificación es correcta, o cuando se solicite un recurso contra el rechazo por codificación, acompañado de una explicación y la documentación justificativa. No se debe adjuntar ninguna reclamación a este formulario. Si es necesario presentar una reclamación, utilice el formulario de solicitud de ajuste de reclamación. (Descargar, imprimir y enviar por correo o fax)