Electronic Data Interchange – 835 Authorization

PASO 1

Please first confirm whether you are already enrolled to receive 835 Electronic Remittance Advice (ERA) transactions by using the lookup tool:

• If you are already enrolled: No further action is required.
• If you are not enrolled: Please complete the Electronic Data Interchange (ERA) Authorized Agreement Form.

Form completion instructions:

• For new enrollment or to update existing information, complete the form in its entirety.
• To cancel ERA enrollment with Quartz, complete Sections 1, 2, and 7 only.

PASO 2

Quartz procesará su Acuerdo de Autorización de ERA en un plazo de siete días hábiles. En el momento en que se complete el proceso, su próximo aviso de pago de siniestros será un ERA.

If you would like to know your ERA enrollment status or have a question regarding an ERA, email EDI@QuartzBenefits.com.

PASO 3

Para recibir su ERA después de que se haya confirmado su acuerdo de autorización, debe ponerse en contacto con su proveedor o cámara de compensación para organizar la entrega del ERA conforme a CORE.

NOTE: If your vendor or clearinghouse does not have an existing trading partner connection with Quartz, please have them complete, sign, and mail two original copies of this Electronic Trading Partner Agreement to this address:

Quartz
Attn: EDI Dept.
2650 Novation Parkway
Fitchburg, WI 53713

Una vez recibidos, aprobados y firmados ambos originales por Quartz, uno de ellos se enviará por correo al proveedor o a la cámara de compensación. A continuación, Quartz completará una ronda de pruebas con este proveedor o cámara de compensación utilizando las pruebas de reclamaciones ERA para el proveedor que solicita la autorización. Una vez finalizadas estas pruebas, se confirma el proceso de inscripción.

If you are unable to fill out this form electronically, please print and mail your completed form to Quartz.