Preguntas frecuentes sobre las farmacias Medicare Advantage
¿Qué es un formulario de medicamentos?
The drug formulary is a detailed list of safe, effective, and cost-effective medications.
Quartz Medicare Advantage (HMO) cubre los medicamentos que figuran en nuestro Formulario siempre que el medicamento:
- Es médicamente necesario
- La prescripción se hace en una farmacia de la red Quartz Medicare Advantage
- Cumple otras normas del plan
No todos los medicamentos recetados están cubiertos, así que asegúrese de comprobar el Formulario cuando reciba una receta.
La mayoría de los medicamentos se clasifican en las siguientes categorías:
Non-formulary: Some drugs or groups of drugs are not covered on our Formulary. In some cases, this is because we have alternative drugs on our Formulary that we cover instead. In other cases, there are Medicare rules which prevent us from covering the drug.
Algunos ejemplos son:
- Fármacos para tratar la caída del cabello
- Tratamientos de la disfunción sexual
- Medicamentos de uso cosmético
- Medicamentos de venta libre (OTC)
Restricted: Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include:
- Prior Authorization: This means that you or your doctor will need to get approval from us before you fill a prescription. If you don’t get approval, we may not cover the drug.
- Quantity Limits: This means that there is a limit on the amount of the drug that we will cover. For example, a drug that has a Quantity Limit of “30 per 30 days” means that the drug is limited to 30 tablets per 30 days (in other words, one tablet per day).
- Step Therapy: This means that you must first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug B both treat your medical condition, we may not cover Drug B unless you try Drug A first. If Drug A does not work for you (or you are unable to take it), we will then cover Drug B.
Tiers: Drugs on our Formulary are assigned to a tier. The tier that a drug is on determines how much you pay for that drug. You will generally pay more for drugs at a higher tier.
- Nivel 1, genérico preferido: Medicamentos genéricos de uso común y menor coste
- Nivel 2, Genéricos: Muchos medicamentos genéricos
- Tier 3, Preferred Brand: Many common brand name drugs and some higher-cost generic drugs and insulin
- Nivel 4, medicamentos no preferidos: Medicamentos de marca y genéricos no preferidos
- Tier 5, Specialty: Unique and/or very high-cost brand and generic drugs.
- Nivel 6, medicamentos de atención selecta: Muchos medicamentos de bajo coste para tratar la diabetes, la hipertensión, el colesterol alto, la osteoporosis y otras enfermedades.
Some drugs are covered only at certain times. Check your Evidence of Coverage (EOC) for full information.
¿Qué es un genérico (equivalente genérico)?
Un equivalente genérico significa que dos medicamentos diferentes tienen el mismo principio activo y funcionan de la misma manera. Un equivalente genérico suele ser más barato que el medicamento de marca.
Un equivalente genérico:
- Tiene la misma cantidad del mismo ingrediente activo en la misma dosis
- Tiene la misma vía de administración (si uno es un comprimido, el equivalente también es un comprimido)
- Se espera que tenga los mismos efectos clínicos
- Se espera que sea igual de seguro
La Administración Federal de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) decide qué medicamentos son equivalentes entre sí.
Según la FDA. Los medicamentos genéricos deben cumplir las mismas normas de pureza, potencia y calidad que los de marca. Los medicamentos genéricos deben ser aprobados por la FDA antes de poder ser vendidos.
Los medicamentos genéricos pueden tener un aspecto diferente al del medicamento de marca. A veces, la FDA exige que un medicamento genérico tenga un aspecto diferente al de un medicamento de marca. Por ejemplo, el color, la forma o el tamaño del comprimido pueden ser diferentes.
You can view how different medications look by logging into MyChart.
¿Cómo se incorporan los medicamentos al formulario?
Los medicamentos del formulario de Quartz Medicare Advantage se seleccionan con la ayuda del Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T). El Comité P&T está formado por médicos y farmacéuticos que atienden a los miembros de Quartz Medicare Advantage. El Comité P&T se reúne cada tres meses para revisar los medicamentos y decidir el nivel del formulario y el estado de restricción de cada medicamento.
Se tienen en cuenta diversos factores. Entre ellos:
- Seguridad
- Efectos secundarios
- Interacciones con otros medicamentos
- La eficacia del fármaco
- Esquema y forma de dosificación
- Usos adecuados
- Relación coste-eficacia
Para tomar decisiones sobre el formulario, el comité utiliza la información más actualizada sobre el medicamento procedente de diversas fuentes. Entre ellas se encuentran los ensayos clínicos publicados, los datos presentados a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la aprobación del medicamento y las recomendaciones de las directrices de tratamiento locales o nacionales. El comité trabaja con profesionales sanitarios locales expertos en el uso de la clase de medicamento que se está revisando.
Eso significa que el formulario de Quartz Medicare Advantage está compuesto por medicamentos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.
What is a prior authorization?
Algunos medicamentos necesitan la aprobación del Departamento de Farmacia antes de que Quartz Medicare Advantage los cubra. Esto se llama Autorización Previa.
También puede ver qué medicamentos necesitan Autorización Previa consultando el Formulario de Medicamentos. Los medicamentos que necesitan Autorización Previa tendrán "(PA)" después del nombre del medicamento.
You can find the prior authorization criteria on our website.
¿Cómo puedo solicitar el reembolso de una receta que he pagado yo mismo?
Cuando compre sus medicamentos en la farmacia, lo mejor es que utilice su tarjeta de identificación de Quartz Medicare Advantage.
If you don’t have your ID card and need to pay out-of-pocket, you can complete the Medicare Part D claim form and mail the pharmacy’s itemized receipt to us.
Note: Quartz Medicare Advantage uses a Pharmacy Benefit Manager that has contracts with thousands of pharmacies.
Eso significa que cuando usted utiliza su tarjeta de identificación de Quartz Medicare Advantage para comprar medicamentos, la farmacia puede cobrarle menos que su precio habitual.
Si no utiliza su tarjeta de identificación, no obtendrá el coste más bajo. Eso también significa que cuando le reembolsamos el medicamento, sólo pagamos lo que normalmente pagaríamos a la farmacia. Puede que no sea el importe total que usted pagó a la farmacia por el medicamento.
¿Cuáles son los copagos o coseguros de mis medicamentos?
Un copago es un importe fijo en dólares que usted paga de su bolsillo por el suministro de un medicamento para un mes (ejemplo: puede tener un copago de 15 dólares por un medicamento).
Un coseguro es un porcentaje del coste del medicamento que usted paga (ejemplo: puede pagar el 25% del coste de un medicamento).
El importe que usted paga por su(s) medicamento(s) figura en su Resumen de prestaciones y se indica en el documento impreso del formulario.
You can log in to Quartz MyChart to access the Quartz Rx Pharmacy Benefits Online Tool.
¿Qué es un medicamento de venta libre (OTC)?
Los medicamentos de venta libre pueden comprarse sin receta. Aunque los medicamentos OTC NO están cubiertos por la Parte D de Medicare ni por Quartz Medicare Advantage, es posible que pueda obtener un descuento en la farmacia. Si su médico le hace una receta para un medicamento de venta libre, puede surtirlo en su farmacia utilizando su tarjeta de identificación de Quartz Medicare Advantage para obtener un descuento.
Note: The cost of OTC drugs is not applied to your yearly out-of-pocket maximums.
¿Qué ocurre si ya tengo cobertura de medicamentos a través de Senior Care, la Administración de Veteranos o un Plan de Jubilados?
Cualquier persona con cobertura actual de medicamentos a través de Senior Care, la Administración de Veteranos (VA), Tricare o un Plan de Jubilados puede elegir un plan Medicare Advantage sin cobertura de medicamentos de la Parte D.
You can avoid penalties if your existing drug coverage is at least as good or better than Medicare Part D coverage. Please contact Quartz Customer Success for further details.
¿Cuál es la cobertura de mis recetas si estoy fuera de la zona de servicio?
Quartz La cobertura de medicamentos de Medicare Advantage Parte D utiliza un Gestor de Beneficios Farmacéuticos (PBM) que tiene contratos con miles de farmacias de todo el país. Esto significa que tendrá cobertura para medicamentos recetados en muchas farmacias de todo el país.
Para encontrar una farmacia cerca de usted:
- Search for a pharmacy; or,
- Use the Quartz Rx Pharmacy Benefit Tool on the web or download the Quartz Rx mobile app. Learn more.
¿Qué puedo hacer si mi medicamento requiere una autorización previa o no está cubierto?
If your doctor wants you to have a medicine that needs Prior Authorization, the doctor or clinic can fill out a Medicare Prescription Drug Coverage Determination Form.
Este formulario se utiliza si usted:
- Necesita un medicamento que no está en el formulario de Quartz Medicare Advantage (lista de medicamentos cubiertos)
- Necesita una autorización previa para el medicamento que le ha recetado su médico
- Tener pruebas de que sería malo para usted probar primero otro medicamento antes de recibir el que le recetó su médico (terapia escalonada)
- Quiere más comprimidos de los permitidos por el Formulario (límite de cantidad)
- Descubrir que su médico le ha recetado un medicamento caro, pero hay un medicamento disponible en un nivel inferior que le gustaría probar (excepción de nivel).
- Descubrió que el plan de medicamentos cobraba un copago más alto de lo que debía
If your Request for a Medicare Prescription Drug Coverage Determination is denied, you can still take the medication, but Quartz Medicare Advantage may not pay for it.
Los afiliados y/o sus médicos pueden iniciar el proceso de determinación de la cobertura.
¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el formulario?
If a drug is not on the Formulary, it is not covered by Quartz Medicare Advantage. However, you and your doctor may request that a non-formulary drug be covered by filling out a Medicare Prescription Drug Coverage Exception Form. Quartz Medicare Advantage will then review your request based on your unique situation.
¿Qué es la terapia escalonada?
Algunos medicamentos recetados requieren terapia escalonada. La terapia escalonada significa que primero tiene que probar uno o más medicamentos antes de que Quartz Medicare Advantage cubra el medicamento recetado. Puede ver qué medicamentos requieren terapia escalonada consultando el formulario de medicamentos. Estos medicamentos tendrán "ST" junto al nombre del medicamento.
Si su médico le receta un medicamento que requiere terapia escalonada:
Primer paso: primero tiene que probar un medicamento diferente (un medicamento del primer paso) para ver si le funciona. Hable con su médico para ver si el medicamento del Primer Paso le funcionaría. Puede consultar los requisitos de la terapia escalonada en nuestro sitio web.
Segundo paso: Si el fármaco del primer paso no funciona, hable con su médico sobre qué medicamento puede utilizar en su lugar. El número de medicamentos que debe probar primero depende del fármaco que le recetó inicialmente su médico.
You can request an exception, so you don’t have to do step therapy if:
- Ya has pasado por estos pasos y sabes que los otros medicamentos no van a funcionar (y tienes un historial médico que lo demuestra)
- No puede seguir los pasos por razones médicas.
Si Quartz Medicare Advantage aprueba su solicitud de pasar directamente al medicamento recetado, eso también significa que usted pagará su coste compartido por ese nivel de medicamento.
Si se rechaza su solicitud de determinación de cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, podrá seguir tomando el medicamento, pero es posible que Quartz Medicare Advantage no lo pague.
Members and/or their doctors can start the coverage determination process. The exception request process also uses the Medicare Prescription Drug Coverage Determination Form.
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Quartz se compromete a ofrecer un servicio de atención al cliente superior. Esa es una de las razones por las que ofrecemos tantas formas de contactar con nosotros.