Preguntas frecuentes sobre las farmacias Medicare Advantage
¿Qué es un formulario de medicamentos?
El formulario de medicamentos es una lista detallada de medicamentos seguros, eficaces y rentables.
Quartz Medicare Advantage (HMO) cubre los medicamentos que figuran en nuestro Formulario siempre que el medicamento:
- Es médicamente necesario
- La prescripción se hace en una farmacia de la red Quartz Medicare Advantage
- Cumple otras normas del plan
No todos los medicamentos recetados están cubiertos, así que asegúrese de comprobar el Formulario cuando reciba una receta.
La mayoría de los medicamentos se clasifican en las siguientes categorías:
Fuera del formulario: Algunos medicamentos o grupos de medicamentos no están cubiertos en nuestro formulario. En algunos casos, esto se debe a que contamos con medicamentos alternativos en nuestro formulario que cubrimos en su lugar. En otros casos, existen normas de Medicare que nos impiden cubrir dicho medicamento.
Algunos ejemplos son:
- Fármacos para tratar la caída del cabello
- Tratamientos de la disfunción sexual
- Medicamentos de uso cosmético
- Medicamentos de venta libre (OTC)
Restricciones: Algunos medicamentos cubiertos pueden estar sujetos a requisitos o límites adicionales en cuanto a la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
- Autorización previa: Esto significa que usted o su médico deberán obtener nuestra autorización antes de adquirir un medicamento recetado. Si no se obtiene dicha autorización, es posible que no cubramos el medicamento.
- Límites de cantidad: Esto significa que existe un límite en la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, un medicamento que tiene un límite de cantidad de «30 cada 30 días» significa que está limitado a 30 comprimidos cada 30 días (es decir, un comprimido al día).
- Terapia escalonada: Esto significa que primero debe probar determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona (o no puede tomarlo), entonces cubriremos el medicamento B.
Niveles: Los medicamentos de nuestro formulario se clasifican en distintos niveles. El nivel en el que se encuentra un medicamento determina cuánto debe pagar por él. Por lo general, pagará más por los medicamentos que se encuentren en un nivel superior.
- Nivel 1, genéricos preferidos: medicamentos genéricos de bajo coste y de uso habitual
- Nivel 2, genéricos: muchos medicamentos genéricos
- Nivel 3, marca preferida: muchos medicamentos de marca habituales y algunos medicamentos genéricos de mayor coste e insulina
- Nivel 4, Medicamentos no preferidos: Medicamentos de marca y genéricos no preferidos
- Nivel 5, Especialidad: Medicamentos de marca y genéricos exclusivos y/o de coste muy elevado.
- Nivel 6, Medicamentos de atención selectiva: Numerosos medicamentos de bajo coste para tratar la diabetes, la hipertensión, el colesterol alto, la osteoporosis y otras afecciones.
Algunos medicamentos están cubiertos solo en determinados momentos. Consulta tu Certificado de cobertura (EOC) para obtener toda la información.
¿Qué es un genérico (equivalente genérico)?
Un equivalente genérico significa que dos medicamentos diferentes tienen el mismo principio activo y funcionan de la misma manera. Un equivalente genérico suele ser más barato que el medicamento de marca.
Un equivalente genérico:
- Tiene la misma cantidad del mismo ingrediente activo en la misma dosis
- Tiene la misma vía de administración (si uno es un comprimido, el equivalente también es un comprimido)
- Se espera que tenga los mismos efectos clínicos
- Se espera que sea igual de seguro
La Administración Federal de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) decide qué medicamentos son equivalentes entre sí.
Según la FDA. Los medicamentos genéricos deben cumplir las mismas normas de pureza, potencia y calidad que los de marca. Los medicamentos genéricos deben ser aprobados por la FDA antes de poder ser vendidos.
Los medicamentos genéricos pueden tener un aspecto diferente al del medicamento de marca. A veces, la FDA exige que un medicamento genérico tenga un aspecto diferente al de un medicamento de marca. Por ejemplo, el color, la forma o el tamaño del comprimido pueden ser diferentes.
Puedes ver el aspecto de los distintos medicamentos iniciando sesión en MyChart.
¿Cómo se incorporan los medicamentos al formulario?
Los medicamentos del formulario de Quartz Medicare Advantage se seleccionan con la ayuda del Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T). El Comité P&T está formado por médicos y farmacéuticos que atienden a los miembros de Quartz Medicare Advantage. El Comité P&T se reúne cada tres meses para revisar los medicamentos y decidir el nivel del formulario y el estado de restricción de cada medicamento.
Se tienen en cuenta diversos factores. Entre ellos:
- Seguridad
- Efectos secundarios
- Interacciones con otros medicamentos
- La eficacia del fármaco
- Esquema y forma de dosificación
- Usos adecuados
- Relación coste-eficacia
Para tomar decisiones sobre el formulario, el comité utiliza la información más actualizada sobre el medicamento procedente de diversas fuentes. Entre ellas se encuentran los ensayos clínicos publicados, los datos presentados a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la aprobación del medicamento y las recomendaciones de las directrices de tratamiento locales o nacionales. El comité trabaja con profesionales sanitarios locales expertos en el uso de la clase de medicamento que se está revisando.
Eso significa que el formulario de Quartz Medicare Advantage está compuesto por medicamentos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.
¿Qué es una autorización previa?
Algunos medicamentos necesitan la aprobación del Departamento de Farmacia antes de que Quartz Medicare Advantage los cubra. Esto se llama Autorización Previa.
También puede ver qué medicamentos necesitan Autorización Previa consultando el Formulario de Medicamentos. Los medicamentos que necesitan Autorización Previa tendrán "(PA)" después del nombre del medicamento.
Puedes consultar los criterios de autorización previa en nuestra página web.
¿Cómo puedo solicitar el reembolso de una receta que he pagado yo mismo?
Cuando compre sus medicamentos en la farmacia, lo mejor es que utilice su tarjeta de identificación de Quartz Medicare Advantage.
Si no tienes tu tarjeta de identificación y tienes que pagar de tu bolsillo, puedes rellenar el formulario de reclamación de la Parte D de Medicare y enviarnos por correo el recibo detallado de la farmacia.
Nota: El plan Medicare Advantage « Quartz » recurre a una empresa gestora de prestaciones farmacéuticas que tiene contratos con miles de farmacias.
Eso significa que cuando usted utiliza su tarjeta de identificación de Quartz Medicare Advantage para comprar medicamentos, la farmacia puede cobrarle menos que su precio habitual.
Si no utiliza su tarjeta de identificación, no obtendrá el coste más bajo. Eso también significa que cuando le reembolsamos el medicamento, sólo pagamos lo que normalmente pagaríamos a la farmacia. Puede que no sea el importe total que usted pagó a la farmacia por el medicamento.
¿Cuáles son los copagos o coseguros de mis medicamentos?
Un copago (abreviatura de «copayment») es una cantidad fija en dólares que pagas de tu bolsillo por un suministro de un mes de un medicamento (por ejemplo: puedes tener un copago de 15 dólares por un medicamento).
Un coseguro es el porcentaje del coste del medicamento que usted debe pagar (por ejemplo: puede que tenga que pagar el 25 % del coste de un medicamento).
El importe que debe pagar por sus medicamentos figura en su Resumen de prestaciones y se indica en el documento impreso del formulario de medicamentos.
Puedes iniciar sesión en MyChart deQuartz para acceder a la herramienta en línea de prestaciones farmacéuticas de Quartz .
¿Qué es un medicamento de venta libre (OTC)?
Los medicamentos de venta libre pueden comprarse sin receta. Aunque los medicamentos OTC NO están cubiertos por la Parte D de Medicare ni por Quartz Medicare Advantage, es posible que pueda obtener un descuento en la farmacia. Si su médico le hace una receta para un medicamento de venta libre, puede surtirlo en su farmacia utilizando su tarjeta de identificación de Quartz Medicare Advantage para obtener un descuento.
Nota: El coste de los medicamentos sin receta no se tiene en cuenta a la hora de calcular tus límites máximos anuales de gastos a tu cargo.
¿Qué ocurre si ya tengo cobertura de medicamentos a través de Senior Care, la Administración de Veteranos o un Plan de Jubilados?
Cualquier persona con cobertura actual de medicamentos a través de Senior Care, la Administración de Veteranos (VA), Tricare o un Plan de Jubilados puede elegir un plan Medicare Advantage sin cobertura de medicamentos de la Parte D.
Podrá evitar las sanciones si su cobertura de medicamentos actual es, como mínimo, igual de buena o mejor que la cobertura de la Parte D de Medicare. Póngase en contacto conel servicio de atención al cliente de « Quartz » para obtener más información.
¿Cuál es la cobertura de mis recetas si estoy fuera de la zona de servicio?
Quartz La cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare Advantage recurre a un gestor de prestaciones farmacéuticas (PBM) que tiene contratos con miles de farmacias en todo el país. Esto significa que tendrás cobertura para los medicamentos con receta en muchas farmacias de todo el país.
Para encontrar una farmacia cerca de usted:
- Buscar una farmacia; o bien,
- Utiliza la herramienta de prestaciones farmacéuticas « Quartz » en la web o descárgate la aplicación móvil « Quartz ». Más información.
¿Qué puedo hacer si mi medicamento requiere una autorización previa o no está cubierto?
Si tu médico quiere recetarte un medicamento que requiere autorización previa, el médico o la clínica pueden rellenar un formulario de determinación de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.
Este formulario se utiliza si usted:
- Necesita un medicamento que no está en el formulario de Quartz Medicare Advantage (lista de medicamentos cubiertos)
- Necesita una autorización previa para el medicamento que le ha recetado su médico
- Tener pruebas de que sería malo para usted probar primero otro medicamento antes de recibir el que le recetó su médico (terapia escalonada)
- ¿Quieres más comprimidos de los que permite el Formulario (límite de cantidad)?
- Te enteras de que tu médico te ha recetado un medicamento caro, pero hay otro disponible en un nivel inferior que te gustaría probar (excepción de nivel)
- Descubrió que el plan de medicamentos cobraba un copago más alto de lo que debía
Si tu solicitud de determinación sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare es denegada, podrá seguir tomando el medicamento, pero es posible que un plan Medicare Advantage de l Quartz no lo cubra.
Los afiliados y/o sus médicos pueden iniciar el proceso de determinación de la cobertura.
¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el formulario?
Si un medicamento no figura en el formulario, no está cubierto por un plan Medicare Advantage de l Quartz . No obstante, usted y su médico pueden solicitar que se cubra un medicamento que no figure en el formulario rellenando un Formulario de excepción de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. A continuación, el plan Medicare Advantage de « Quartz » revisará su solicitud en función de su situación particular.
¿Qué es la terapia escalonada?
Algunos medicamentos con receta requieren una terapia escalonada. La terapia escalonada significa que primero debe probar uno o más medicamentos antes de que un plan Medicare Advant Quartz e cubra el medicamento recetado. Puede consultar qué medicamentos requieren terapia escalonada en el formulario de medicamentos. Estos medicamentos aparecerán conlas siglas «ST»junto a su nombre.
Si su médico le receta un medicamento que requiere terapia escalonada:
Paso uno: En primer lugar, debes probar un medicamento diferente (un medicamento del paso uno) para ver si te funciona. Habla con tu médico para ver si ese medicamento del paso uno te vendría bien. Puedes consultar los requisitos de la terapia por pasos en nuestra página web.
Segundo paso: Si el fármaco del primer paso no funciona, hable con su médico sobre qué medicamento puede utilizar en su lugar. El número de medicamentos que debe probar primero depende del fármaco que le recetó inicialmente su médico.
Puedes solicitar una excepción, para no tener que seguir la terapia escalonada si:
- Ya has pasado por estos pasos y sabes que los otros medicamentos no van a funcionar (y tienes un historial médico que lo demuestra)
- No puede seguir los pasos por razones médicas.
Si el plan Medicare Advantage « Quartz » aprueba tu solicitud de pasar directamente al medicamento recetado, eso también significa que pagarás tu parte del coste correspondiente a ese nivel de clasificación de medicamentos.
Si se rechaza su solicitud de determinación de cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, podrá seguir tomando el medicamento, pero es posible que Quartz Medicare Advantage no lo pague.
Los afiliados y/o sus médicos pueden iniciar el proceso de determinación de la cobertura. El proceso de solicitud de excepción también utiliza el Formulario de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare.
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Quartz se compromete a ofrecer un servicio de atención al cliente superior. Esa es una de las razones por las que ofrecemos tantas formas de contactar con nosotros.