Preguntas frecuentes sobre farmacia
¿Qué es un formulario de medicamentos?
El formulario de medicamentos es una lista de medicamentos seguros, eficaces y rentables. Estos medicamentos pueden ser cubiertos.
No todos los medicamentos recetados están cubiertos, así que asegúrese de comprobar el formulario cuando reciba una receta.
Las drogas pueden pertenecer a las siguientes categorías:
- Excluidos: Algunos medicamentos o grupos de medicamentos no están cubiertos por su beneficio de medicamentos recetados. Son los llamados medicamentos excluidos.
Algunos ejemplos son:
- medicamentos para tratar la caída del cabello
- medicamentos para tratar la disfunción sexual
- medicamentos de uso cosmético
Los medicamentos de venta libre (OTC) pueden estar excluidos. Los medicamentos excluidos no figuran en el formulario de medicamentos recetados de Quartz . Las exclusiones específicas de sus beneficios se encuentran en la sección de Exclusiones de su Cláusula de Beneficios de Medicamentos Recetados.
Acerca del formulario
Consulte el formulario de medicamentos recetados de Quartzde dos maneras:
Consulte la lista completa en nuestro formulario actualizado. Esta lista no incluye los costes de los medicamentos.
Acceder a MyChart y consulte la Herramienta de Beneficios Farmacéuticos Online.
- Restringidos: Los medicamentos restringidos necesitan autorización previa antes de obtener cobertura. Los medicamentos restringidos pueden ser preferidos o no preferidos. Puede consultar qué medicamentos están restringidos en el Formulario de medicamentos.
- Medicamentos que no están en el formulario: Los medicamentos que no están en el formulario no están cubiertos por su beneficio de medicamentos recetados. Sin embargo, puede solicitar una excepción médica. Quartz revisará su solicitud en función de su situación particular.
¿Qué es la autorización previa de medicamentos?
Algunos medicamentos que obtiene en la farmacia pueden requerir la aprobación previa de Quartz antes de estar cubiertos. Este proceso se denomina autorización previa (AP).
Para saber qué medicamentos de la prestación farmacéutica necesitan autorización previa consulte su formulario. Si, después de comprobar su formulario, descubre que su medicamento necesita una autorización previa, su proveedor puede enviar un formulario de autorización previa enviándolo por fax al número que figura en el formulario.
¿Su médico o enfermera le administra los medicamentos (por ejemplo, por vía intravenosa)?
Si es así, es posible que primero necesite una autorización previa aprobada. Asegúrese de consultar la lista de medicamentos de administración clínica. Si su medicamento está en la lista, hable con su proveedor y pídale que presente un formulario de solicitud de autorización previa de medicación administrada en clínica para usted. Su proveedor se asegurará de que dispongamos de la información necesaria sobre su historial médico para revisar la solicitud lo antes posible.
Si la solicitud es URGENTE, su proveedor debe:
- Proporcionar documentación clínica
- Describa por qué la solicitud es urgente
- Firme el formulario
Sólo trataremos las solicitudes como urgentes por razones clínicas documentadas. De lo contrario, tramitaremos la solicitud dentro de nuestros plazos normales.
¿Qué formulario debe rellenar mi proveedor para solicitar una AP?
Hay dos formularios PA. Uno es para las prestaciones farmacéuticas y el otro para las prestaciones prestaciones médicas. Una vez cumplimentado el formulario de solicitud de PA de medicamentos, el formulario de prestaciones de farmacia se enviará de forma segura a Optum Rx y el de prestaciones médicas se enviará de forma segura a Quartz.
Tramitación de solicitudes de autorización previa de medicamentos
Una vez recibido el formulario de solicitud de PA de medicamentos, se toma una decisión lo antes posible. Sin embargo, si falta información o hay que hacer preguntas adicionales, puede tardar hasta 15 días.
Una vez tomada la decisión, se le enviará una notificación a usted y a su médico.
¿Cómo se elabora el formulario?
¿Cómo se elabora el formulario?
El Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de Quartz crea y actualiza el formulario de medicamentos con receta. Este comité está formado por médicos y farmacéuticos que atienden a los afiliados de Quartz . El Comité P&T se reúne trimestralmente para revisar los medicamentos.
Se tienen en cuenta diversos factores. Entre ellos se encuentran la seguridad, los efectos secundarios, las interacciones entre medicamentos, la eficacia del fármaco, el calendario y la forma de dosificación, los usos adecuados y la rentabilidad. Para tomar decisiones sobre el formulario, el comité utiliza la información más actualizada sobre el medicamento procedente de diversas fuentes. Entre ellas se encuentran los ensayos clínicos publicados, los datos presentados a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la aprobación del medicamento y las recomendaciones de las directrices de tratamiento locales o nacionales. Además, el comité solicita información a los profesionales sanitarios locales expertos en el uso de la clase de medicamento que se está revisando.
El formulario se publica trimestralmente con actualizaciones.
La mayoría de los cambios consisten en añadir nuevos medicamentos o medicamentos genéricos. A veces, los medicamentos se retiran del formulario o pasan a un estado restringido. Consulte el sitio web o solicite una versión actualizada a Quartz Servicio de atención al cliente.
¿Cómo se clasifican los medicamentos?
Cuando los nuevos medicamentos patentados entran en el mercado, se denominan medicamentos de marca. Estos medicamentos de marca están protegidos por patentes que duran hasta 17 años. Suelen ser más caros. Cuando la patente expira, otras empresas pueden fabricar medicamentos con los mismos principios activos. Estos medicamentos se llaman genéricos y suelen ser más baratos. La primera versión de un medicamento en el mercado suele llamarse "la marca". Un ejemplo es el Prozac, que es otro nombre del fármaco fluoxetina.
Tras la expiración de la patente del Prozac, otras empresas empezaron a comercializar versiones del medicamento. Estas versiones se denominan "genéricos". Determinar el estatus de marca/genérico no siempre es fácil. El comité P&T utiliza una base de datos nacional de información relacionada con medicamentos llamada Medi-Span National Drug Data File. El estatus de marca o genérico de un medicamento, tal y como aparece en el Primer Banco de Datos, determina si ese medicamento se considera genérico o de marca en el formulario de medicamentos.
¿Son seguros los medicamentos genéricos?
Sí, según la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) los medicamentos genéricos son seguros y eficaces. Los medicamentos genéricos deben cumplir las mismas normas de pureza, potencia y calidad que los de marca. Deben ser aprobados por la FDA antes de poder ser vendidos a los consumidores.
Los genéricos pueden tener un aspecto diferente al del medicamento de marca en cuanto a color, forma o tamaño, tal y como exige la FDA. Para más información, visite la Oficina de Medicamentos Genéricos de la FDA.
Si está interesado en cambiar a un genérico, puede hablar con su farmacéutico y/o proveedor para averiguar si existe un equivalente genérico para el medicamento que toma actualmente y para determinar si un genérico es adecuado para usted.
¿Cómo puedo asegurarme de que el medicamento que me da mi médico tiene el copago más bajo?
Antes de que su médico le haga una receta, dígale que prefiere los medicamentos genéricos o del formulario, si es posible.
Eso ayudará al médico a encontrar los medicamentos con el copago más bajo.
Si su médico le da muestras de medicamentos para empezar el tratamiento, es mejor que averigüe si ese medicamento específico está en el formulario. Empezar con muestras no significa que el medicamento esté cubierto o que tenga el copago más bajo posible.
También puede comprobar el precio que pagaría por cualquier medicamento utilizando la Herramienta de Beneficios Farmacéuticos en línea dentro de MyChart.
¿Cómo puedo solicitar el reembolso de una receta?
Para las solicitudes de reembolso de Quartz , rellene (o haga rellenar a su farmacéutico) el Formulario de reembolso directo al afiliado. Asegúrese de incluir todos los recibos. Los medicamentos recetados se reembolsarán descontando los gastos compartidos. Se seguirán aplicando las restricciones del formulario, como la autorización previa o los límites de cantidad, y el afiliado será responsable del coste total de la solicitud de reembolso si no dispone de una autorización aprobada en el momento de adquirir el medicamento.
¿Cuál es mi copago si el medicamento está en una caja que dura más de 30 días?
Algunos medicamentos de mantenimiento, como las plumas de insulina y los inhaladores, están envasados en una caja que no se puede romper fácilmente para un suministro de 30 días. Estos se consideran "envases irrompibles". Quartz permite a la farmacia presentar el suministro de días correcto en función de la dosis prescrita (por ejemplo, un copago para las recetas que duran de uno a 30 días, dos copagos para las recetas que duran de 31 a 60 días y tres copagos para las recetas que duran de 61 a 90 días).
¿Qué pasa si viajo al extranjero durante un largo periodo de tiempo?
Los afiliados que viajen fuera de los Estados Unidos pueden tener cobertura para un suministro adicional de medicamentos de viaje de hasta 90 días. Para activar este beneficio, comuníquese con Optum Rx al (800) 496-7509 e infórmeles adónde viaja y las fechas de su viaje. Su cobertura incluirá un suministro adicional para 90 días, además de su suministro actual de medicamentos para 30 días. Es decir, un máximo de 120 días de medicación para que tenga a mano mientras viaja. Deberá abonar los copagos o coseguros habituales.
Si necesita medicación para más de 120 días, será responsable del 100% del coste de la medicación para el suministro superior a 120 días. A su regreso del viaje, rellene un formulario de reembolso directo al afiliado y envíelo a Optum Rx. Para recibir el reembolso, los miembros deben mantener una cobertura continua de medicamentos con receta de Quartz durante el viaje y tener una cobertura activa de Quartz a su regreso. Las solicitudes de reembolso de los miembros que no mantengan una cobertura continua de Quartz serán denegadas por exceder su beneficio.
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Quartz está aquí para ayudarle. Por eso te lo ponemos fácil para que te pongas en contacto con nosotros.
Llame a Quartz Customer Success (844) 644-3455 o envíenos un mensaje a Quartz MyChart.