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Excepciones al formulario - Miembros de Medicare Advantage
Excepciones al formulario
El formulario es una lista de medicamentos que están cubiertos por Quartz Medicare Advantage (HMO). Si el afiliado está tomando un medicamento que no está en el formulario, puede solicitar una excepción al mismo.
Las excepciones son:
- El medicamento no está cubierto por el plan (no está en el formulario).
- El fármaco está cubierto, pero existen restricciones al respecto. Por ejemplo,
- Tiene que probar el fármaco A para ver si funciona antes de que se cubra el fármaco B (terapia escalonada), o
- Hay límites en el número de comprimidos cubiertos por día (límite de cantidad).
- El medicamento que toma está cubierto, pero se encuentra en un nivel de reparto de costes no preferido (nivel de excepción)
Si cree que el afiliado tiene una razón médica para una excepción, puede solicitar una excepción presentando un Solicitud de determinación de cobertura.
Las solicitudes de excepción de nivel más comunes incluyen:
- Nivel 4 (Medicamentos no preferidos) su médico puede pedirnos que lo cubramos al menor costo de copago aplicable a las alternativas del formulario en un nivel de costo compartido más bajo (si corresponde).
- Nivel 2 (Genérico), su médico puede pedirnos que lo cubramos al costo de copago más bajo aplicable a las alternativas del formulario en el Nivel 1 (si corresponde).
No se permiten excepciones de nivel para:
- Los medicamentos de marca deben estar cubiertos en los niveles de genéricos (a menos que haya un medicamento de marca cubierto en ese nivel).
- Medicamentos de marca o genéricos cuando no hay alternativas del formulario cubiertas en un nivel inferior.
- Los medicamentos especializados (nivel 5) no pueden acogerse a una excepción de nivel.
Qué hacer si su medicamento no está en el formulario
- Cambiar a otro medicamento. Determine si otro medicamento de la lista de medicamentos de Quartz Medicare Advantage podría funcionar igual de bien para el afiliado.
- Presentar una solicitud de excepción al formulario. Solicite una excepción para ver si Quartz cubre un medicamento que no está en el formulario por razones médicas. Dichas razones incluyen: - todos los medicamentos similares del formulario no serían eficaces para el afiliado o -le causarían efectos secundarios.
- Si Quartz Medicare Advantage aprueba la excepción, se cubrirá con un copago de nivel 4 (medicamento no preferido).
Si el afiliado actual utiliza un medicamento que va a ser retirado del Formulario o restringido de alguna manera para el próximo año, le permitiremos solicitar una excepción por adelantado para el próximo año. Le daremos una respuesta a su solicitud de excepción antes de que el cambio entre en vigor.