La siguiente lista de autorizaciones previas no es una lista completa y se actualizará periódicamente. Se recomienda a los proveedores que revisen la lista de autorizaciones previas con frecuencia para ver si hay cambios. La autorización previa no es una garantía de pago.

Servicios de salud mental 

• Tratamiento de día
• Tratamientos experimentales y de investigación
• Terapia en casa
• Programa intensivo de consulta externa (IOP) 
• Programa de hospitalización parcial (PHP)
• Estimulación magnética transcraneal (EMT)
• Estimulación del nervio vago

Procedimientos de diagnóstico/radiología 

• MRI 
• TACs 
• Escáneres PET 
• Pruebas de resistencia nuclear 
• Escaneos SPEC

Equipo médico duradero

• Dispositivos de desobstrucción de las vías respiratorias (incluida la terapia con chalecos)
• Estimuladores del crecimiento óseo
• Frenos/placas de más de 500 dólares
• Desfibrilador cardioversor cardíaco (portátil)
• Monitores continuos de glucosa (CGM)
• Máquinas de movimiento pasivo continuo
• CPAP, BiPAP (alquiler y compra)
• Craneoplastia Ortésica Dinámica (DOC) bandas
• Dispositivo de Campos Eléctricos de Tratamiento de Tumores (TTF) (Optune®)
• Monitorización remota de la insuficiencia cardíaca (CardioMems™)
• Dispositivos de vigilancia del hogar
• Dispositivos de fototerapia en casa (UVB)
• Camas de hospital y suministros relacionados
• Sacaleches eléctricos de grado hospitalario
• Bombas de insulina
• Terapias nutricionales para mantener la vida
• Dispositivos para el tratamiento del linfedema
• Dispositivos mecánicos de estiramiento
• Equipo de elevación de pacientes
• Dispositivos para el Pectus Carinatum
• Prótesis (incluyendo la extremidad superior, la extremidad inferior, el ojo, la cara, etc.)
• Dispositivos de tracción espinal
• Bipedestador / Stander
• TENS y otros dispositivos de estimulación electrónica
• Dispositivos de ayuda a la marcha (electrónicos o e-Stim)
• Sillas de ruedas y scooters motorizados

Admisiones en régimen de internado

Nota: Los ingresos hospitalarios urgentes/emergentes requieren una notificación en el momento del ingreso. Los ingresos hospitalarios electivos requieren una autorización previa antes del ingreso y una notificación en el momento del mismo.

• Hospitales, cuidados intensivos para pacientes internos
• Centros de rehabilitación para pacientes internos
• Cuidados agudos de larga duración (LTACH)
• Ingresos psiquiátricos
• Centro de enfermería especializada / cama oscilante

Otros servicios

• Biorretroalimentación (sólo cubierta para tortícolis espástica, dolor de cabeza o incontinencia urinaria)
• Terapia con células T CAR
• Monitorización ampliada del ritmo cardíaco (monitores cardíacos externos e implantados/registros de bucle)
• Tratamientos experimentales y de investigación
• Terapia de ondas de choque extracorpóreas
• Bacterioterapia fecal
• Cálculo de la reserva de flujo fraccional tras la angiografía coronaria por TC (FFR-CT).
• Pruebas genéticas (incluidas las pruebas de ADN sin células para la aneuploidía fetal, la farmacogenética, los marcadores tumorales, el exoma completo y la secuenciación del genoma completo)
• Atención sanitaria a domicilio (incluidos los servicios de infusión a domicilio y otros servicios de terapia a domicilio)
• Cuidados paliativos
• Terapia de oxígeno hiperbárico
• Servicios de ambulancia no emergentes/urgentes
• Proloterapia
• Terapia de haz de protones
• Tratamiento de radioembolización con microesferas de itrio 90 (TheraSphere™/ SIR-Spheres®)
• Terapia de heridas avanzada (incluida la terapia de presión negativa/vac), terapia de heridas normotérmica sin contacto (NNWT) y sustitutos cutáneos de bioingeniería)

Servicios o suministros fuera de la red

Medicamento

Se requiere una autorización previa para los medicamentos administrados en la clínica. Los médicos deben presentar una solicitud de autorización previa a través de My Quartz Tools o enviar por fax un formulario de solicitud de autorización previa de medicamentos a Quartz al (888) 450-4711.

Procedimientos quirúrgicos

Nota: Los siguientes procedimientos deben ser autorizados previamente antes de ser programados.

• Abortos (incluidas las reducciones multifetales)
• Cirugía bariátrica
• Blefaroplastia
• Audífonos osteointegrados (BAHA)
• Cirugía mamaria
• Levantamiento de cejas
• Implantes cocleares
• Reticulación de la córnea
• Estimulación cerebral profunda
• Procedimientos endoscópicos para el tratamiento del reflujo (LINX®)
• Procedimientos quirúrgicos de reasignación de sexo
• Estimuladores nerviosos implantables
• Rejuvenecimiento con láser para procedimientos no cosméticos (se excluyen los procedimientos cosméticos)
• Tratamiento con láser de la queratosis actínica u otras lesiones cutáneas benignas
• Cierre del apéndice auricular izquierdo (Watchman™)
• Dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
• Procedimientos ortopédicos (incluida la cirugía de discos cervicales y lumbares artificiales y los procedimientos OATS)
• Procedimiento POEM (miotomía endoscópica per-oral)
• Procedimiento POP (piloromiotomía per-oral)
• Paniculectomía
• Elevación prostética de la uretra (Urolift®)
• Eliminación de manchas de vino de Oporto y hemangiomas
• Rinoplastia y septorrinoplastia
• Procedimientos asistidos por robot
• Revisión y reparación de cicatrices (se excluyen los procedimientos cosméticos)
• Tratamiento quirúrgico del Pectus Excavatum y del Síndrome Carinatum
• Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de la articulación temporomandibular
• Colocación transperineal de material biodegradable (SpaceOAR™)
• Trasplantes, incluido el donante y otros gastos relacionados (excluye los de córnea, excepto los trasplantes de córnea artificial)
• Cierre transcatéter del defecto septal
• Tratamiento quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño
• Procedimientos de venas varicosas (incluyendo escleroterapia, ablación por radiofrecuencia, extirpación de venas y ligadura) (incluyendo escleroterapia, ablación por radiofrecuencia, extirpación de venas y ligadura)