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Formularios normalizados de Wisconsin, Minnesota y Iowa

Medicamentos cubiertos - Formulario normalizado

La información que figura a continuación le ayudará a identificar el formulario que le corresponde. Sin embargo, la mejor manera de acceder al formulario correcto es a través de Quartz MyChart o introduciendo su número de afiliado o número de grupo en la Búsqueda de formularios.

Formularios normalizados

Para afiliados con un plan de prestaciones con franquicia elevada (HSA), de nivel 1 o 2, o de coseguro.

Planes individuales y familiares
(No disponible en Iowa)

Seleccione este formulario si tiene un plan individual/familiar a través del Mercado de Seguros Médicos. Si tiene preguntas o desea verificar la cobertura de su plan, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Afiliado llamando al (800) 496-7509.

Formulario individual y familiar PDF

Planes para grupos pequeños - Menos de 51 empleados

Seleccione este formulario si tiene un plan de salud patrocinado por un empleador y éste tiene menos de 50 empleados. Si tiene preguntas o desea verificar la cobertura de su plan, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Afiliado llamando al (800) 496-7509.

Formulario para grupos pequeños PDF

Planes para grandes grupos: 51 empleados o más

Seleccione este formulario si tiene un plan de salud patrocinado por su empresa y ésta tiene más de 50 empleados. Si tiene preguntas o desea verificar la cobertura de su plan, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Afiliado llamando al (800) 496-7509.

Formulario para grandes grupos PDF

¿Qué es un formulario?

El formulario es la lista de medicamentos cubiertos por Quartz a través del beneficio de medicamentos recetados. Este formulario incluye los medicamentos cubiertos para TODAS las pólizas aseguradas a todo riesgo. Las versiones de marca o los biológicos de referencia se eliminan del formulario cuando están disponibles los genéricos y biosimilares aprobados por la FDA, a menos que el Comité de Farmacia y Terapéutica designe lo contrario.

Algunos medicamentos del formulario pueden no estar cubiertos por su plan específico. Algunos planes cubren medicamentos que no figuran en el formulario. Las diferencias se basan en el tipo de plan que tenga y/o en el que tenga:

  • Si tiene una cobertura individual o de empresa a través de Quartz
  • El estado en el que vive o en el que tiene su empresa
  • Si su plan de prestaciones cumple los requisitos de la Ley de Asistencia Asequible

Esto significa que, aunque un medicamento figure en este formulario, es posible que no esté cubierto por su plan de prestaciones específico. Consulte la Cláusula Adicional de Prestación para Medicamentos Recetados de Quartz o póngase en contacto con Quartz Customer Success en el (800) 362-3310 para verificar su cobertura.

Actualizaciones de los formularios

Miembros del gobierno estatal y local

Visite Navitus para obtener información sobre sus beneficios de medicamentos recetados.

Miembros de BadgerCare Plus 

Llame al Departamento de Servicios de Salud al (800) 362-3002 para obtener información sobre sus beneficios de medicamentos recetados.

Póngase en contacto con nosotros

Quartz se compromete a ofrecer un servicio superior al cliente. Esa es una de las razones por las que ofrecemos tantas formas de contactar con nosotros.