Formularios normalizados de Illinois
Medicamentos cubiertos - Formularios estándar
La información que figura a continuación le ayudará a identificar el formulario que le corresponde. Sin embargo, la mejor manera de acceder al formulario correcto es a través de Quartz MyChart o introduciendo su número de afiliado o número de grupo en la Búsqueda de formularios.
Seleccione su Estado
Formularios normalizados
Para afiliados con un plan de prestaciones con franquicia elevada (HSA), de nivel 1 o 2, o de coseguro.
Planes individuales y familiares
Seleccione este formulario si tiene un plan individual/familiar a través del Mercado de Seguros Médicos. Si tiene preguntas o desea verificar la cobertura de su plan, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Afiliado llamando al (800) 496-7509.
Formulario individual y familiar PDF
Planes para grupos pequeños - Menos de 51 empleados
Seleccione este formulario si tiene un plan de salud patrocinado por un empleador y éste tiene menos de 50 empleados. Si tiene preguntas o desea verificar la cobertura de su plan, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Afiliado llamando al (800) 496-7509.
Formulario para grupos pequeños PDF
Planes para grandes grupos: 51 empleados o más
Seleccione este formulario si tiene un plan de salud patrocinado por su empresa y ésta tiene más de 50 empleados. Si tiene preguntas o desea verificar la cobertura de su plan, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Afiliado llamando al (800) 496-7509.
Formulario para grandes grupos PDF
¿Qué es un formulario?
El formulario es la lista de medicamentos cubiertos por Quartz a través del beneficio de medicamentos recetados. Este formulario incluye los medicamentos cubiertos para TODAS las pólizas aseguradas a todo riesgo. Las versiones de marca o los biológicos de referencia se eliminan del formulario cuando están disponibles los genéricos y biosimilares aprobados por la FDA, a menos que el Comité de Farmacia y Terapéutica designe lo contrario.
Algunos medicamentos del formulario pueden no estar cubiertos por su plan específico. Algunos planes cubren medicamentos que no figuran en el formulario. Las diferencias se basan en el tipo de plan que tenga y/o en el que tenga:
- Si tiene una cobertura individual o de empresa a través de Quartz
- El estado en el que vive o en el que tiene su empresa
- Si su plan de prestaciones cumple los requisitos de la Ley de Asistencia Asequible
Esto significa que, aunque un medicamento figure en este formulario, puede no estar cubierto por su plan de beneficios específico. Consulte su cláusula de beneficios de medicamentos recetados en Quartz o póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de Quartz llamando al (800) 362-3310 para verificar su cobertura.