Formularios y recursos para afiliados a Medicare Advantage: UW Health, Illinois
Formularios
Inscripción
Para acceder a la solicitud de inscripción en Quartz Medicare Advantage, visite la página de inscripción.
Formularios de selección de prestaciones del plan
Para cambiar de planes, rellene el siguiente formulario:
2024 Formularios de selección de prestaciones del plan
Impresión estándar | Impresión grande | Herramienta en línea de formulario de selección de prestaciones del plan
2023 Formularios de selección de prestaciones del plan
Impresión estándar | Impresión grande | Herramienta en línea de formulario de selección de prestaciones del plan
Otras formas
- Formulario de autorización para la divulgación de información sanitaria protegida
- Formulario de designación de representante (si desea designar a un representante para que actúe en su nombre en la solicitud de una determinación de cobertura, apelación o reclamación, utilice este formulario).
- Certificado de cobertura de Delta Dental
- Formulario de baja dental(English | Español)
- Hoja de cálculo para la determinación de las prestaciones
- Formulario de reembolso de la tarjeta CashCard para socios (afiliación al gimnasio y viajes médicos)
- Formulario de solicitud de reembolso dental
- Formulario de solicitud de reembolso médico para afiliados(English | Español)
- Formulario de opción de pago de la prima
Presentación de formularios
Los formularios cumplimentados pueden enviarse por correo o por fax a
Quartz Medicare Advantage (HMO)
2650 Novation Parkway
Fitchburg, WI 53713
Fax: (608) 881-8396
Recursos + Reclamaciones
Ofrecemos un servicio de calidad a nuestros afiliados. Nuestro objetivo es mejorar continuamente la atención y el servicio que reciben los afiliados. Es posible que en algún momento tenga una preocupación. Como afiliado, tiene derecho a expresar una queja o a apelar una decisión tomada por Quartz Medicare Advantage.