Afiliados a Medicare Advantage

Formularios y recursos

Navegación

Seleccione su plan

Formularios

Formulario de selección de prestaciones del plan

Formularios de selección de prestaciones del plan 2023

Impresión estándar | Impresión grande | Herramienta de selección de beneficios del plan en línea

Otros formularios

Formulario de autorización para la divulgación de información médica protegida

Formulario de designación de representante (Si desea designar a un representante para que actúe en su nombre al solicitar una determinación de cobertura, una apelación o una reclamación, consulte este formulario).

Certificado de cobertura de Delta Dental

Formulario de baja dental(English | Español)

Hoja de cálculo para la determinación de las prestaciones

Formulario de reembolso de la tarjeta CashCard para afiliados (afiliación al gimnasio y transporte sanitario)

Formulario de solicitud de reembolso dental para miembros

Formulario de reclamación médica para afiliados(English | Español)

Formulario de cambio de pago

Los formularios cumplimentados pueden enviarse por correo o por fax a

Quartz Medicare Advantage (HMO)
2650 Novation Parkway
Fitchburg, WI 53713

Fax: (608) 881-8396

Recursos + Reclamaciones

Ofrecemos un servicio de calidad a nuestros afiliados. Nuestro objetivo es mejorar continuamente la atención y el servicio que reciben los afiliados. Es posible que en algún momento tenga una preocupación. Como afiliado, tiene derecho a expresar una queja o a apelar una decisión tomada por Quartz Medicare Advantage.

Ver página

Bienvenido. Nos alegramos de que esté aquí.

Gracias por elegir Quartz Medicare Advantage. Nos sentimos honrados de que nos haya confiado sus necesidades de seguro médico y nos comprometemos a hacer que su experiencia sea la mejor posible.