Afiliados a Medicare Advantage Formularios y recursos
UW Health Illinois Quartz Medicare Advantage (HMO)
Formularios
Inscripción
Para acceder a la solicitud de inscripción en Quartz Medicare Advantage, visite la página de inscripción.
Formularios de selección de prestaciones del plan
Para cambiar de planes, rellene el siguiente formulario:
Formularios de selección de prestaciones del Plan 2025
Letra de impr enta normal | Letra de imprenta grande | Español | Herramienta de formulario de selección de prestaciones del plan en línea
Otras formas
- Formulario de designación de representante - Si desea designar a un representante para que actúe en su nombre en la solicitud de una determinación de cobertura, apelación o reclamación, utilice este formulario.
- Certificado de cobertura de Delta Dental
- Formulario de baja dental complementaria
- Hoja de cálculo para la determinación de las prestaciones
- Formulario de reembolso de la tarjeta CashCard para socios - Para socios de gimnasios y viajes médicos
- Formulario de solicitud de reembolso dental
- Formulario de solicitud de reembolso de gastos médicos
- Formulario de reembolso de medicamentos con receta de la Parte D
- Formulario de opción de pago de la prima
Presentación de formularios
Los formularios cumplimentados pueden enviarse por correo o por fax a
Quartz Medicare Advantage (HMO)
2650 Novation Parkway
Fitchburg, WI 53713
Fax: (608) 881-8396
Autorización de información sanitaria protegida (PHI)
- Usted tiene derecho a permitir que otra persona acceda a su Información Médica Protegida (PHI). Para ello, rellene y envíe el formulario de Autorización de divulgación de información sanitaria protegida en QuartzBenefits.com/Formulario PHI o en Quartz MyChart.
- También puede imprimir y enviar por correo el formulario Autorización para divulgar información médica protegida formulario y enviarlo a Quartz.
Recursos + Reclamaciones
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