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Inscripción

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Formularios de selección de prestaciones del plan

Para cambiar de planes, rellene el siguiente formulario:

2024 Formularios de selección de prestaciones del plan

Impresión estándar | Impresión grande | Herramienta en línea de formulario de selección de prestaciones del plan

Otras formas

• Formulario de designación de representante - Si desea designar a un representante para que actúe en su nombre en la solicitud de una determinación de cobertura, apelación o reclamación, utilice este formulario.
• Certificado de cobertura de Delta Dental
• Formulario de baja dental complementaria
• Hoja de cálculo para la determinación de las prestaciones
• Formulario de reembolso de la tarjeta CashCard para socios - Para socios de gimnasios y viajes médicos
• Formulario de solicitud de reembolso dental
• Formulario de solicitud de reembolso de gastos médicos 
• Formulario de opción de pago de la prima

Presentación de formularios

Los formularios cumplimentados pueden enviarse por correo o por fax a

Quartz Medicare Advantage (HMO)
2650 Novation Parkway
Fitchburg, WI 53713

Fax: (608) 881-8396

Autorización de información sanitaria protegida (PHI)

• Usted tiene derecho a permitir que otra persona acceda a su Información Médica Protegida (PHI). Para ello, rellene y envíe el formulario de Autorización de divulgación de información sanitaria protegida en QuartzBenefits.com/Formulario PHI o en Quartz MyChart.
• También puede imprimir y enviar por correo el formulario Autorización para divulgar información médica protegida formulario y enviarlo a Quartz.