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Formulario de determinación de prestaciones
Utilice este formulario para ayudar a determinar los costes en los que puede incurrir antes de recibir los servicios de atención sanitaria. Para rellenar el formulario, tendrá que pedir a su proveedor cierta información de codificación médica, incluidos los códigos de procedimiento, los modificadores de procedimiento y los códigos de unidad de los servicios.

Evaluación del riesgo para la salud (HRA) en el portal Quartz Well*.

Pedir o imprimir una tarjeta de identificación

Pedir material impreso

Cuestionario sobre otros seguros

Material impreso

Si desea materiales impresos, rellene el formulario de solicitud de materiales en MyChart o envíe un mensaje.

También puede ponerse en contacto con el servicio de atención al cliente de Quartz en el teléfono (800) 362-3310.

Los materiales impresos que puede solicitar incluyen:

  • Directorio de proveedores
  • Guía para los miembros
  • Folleto federal
  • Folleto de la prestación para medicamentos recetados
  • Servicios preventivos cubiertos por la Ley de Asistencia Asequible
  • Formulario de medicamentos recetados
  • Aviso de prácticas de privacidad

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Temas de salud

Resumen de prestaciones y búsqueda de cobertura

Herramienta PricePoint de Wisconsin - Obtenga información básica y específica de los centros de salud sobre los servicios y las tarifas.

Herramienta de cálculo de HSA Bank

Formularios descargables

Hoja de cálculo para la determinación de las prestaciones

Formulario de medicamentos (elija su formulario y descargue el documento)

Formulario de autorización para la divulgación de información médica protegida

Formulario de transición del plan de salud

Formulario de reembolso a los afiliados (formulario de reembolso directo a los afiliados para los medicamentos)

Formulario de solicitud de reembolso del afiliado (para la atención sanitaria distinta de los medicamentos)

Contacto

Quartz se compromete a ofrecer un servicio de atención al cliente superior. Esa es una de las razones por las que ofrecemos tantas formas de contactar con nosotros.