Gundersen Minnesota Quartz Medicare Advantage
Prestaciones farmacéuticas
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Cobertura de medicamentos con receta de la Parte D
Disponible con los planes Gundersen Minnesota Quartz Medicare Advantage (HMO) Core D, Value D y Elite D.
No pagará más de 35 dólares por un suministro de insulina cubierto para un mes, independientemente del nivel de gastos compartidos en el que se encuentre.
2024 Tabla de copagos, Formulario, Precios de los medicamentos y Red de farmacias
Consulte el Formulario 2024, los precios de los medicamentos y la red de farmacias.
| Venta al por menor a 30 días | Venta al por menor 60 días | Minorista 90 días | Venta por correo 90 días | |
|---|---|---|---|---|
| Nivel 1 (Genérico preferido) | $5 | $10 | $15 | $12.50 |
| Nivel 2 (Genérico) | $15 | $30 | $45 | $38 |
| Nivel 3 (Marca preferida) | $47 | $94 | $141 | $117.50 |
| Nivel 4 (medicamentos no preferentes) | $100 | $200 | $300 | $300 |
| Nivel 5 (Especialidad) | Core D = 28% Value D = 29% Elite D = 30% | N/A | N/A | N/A |
| Nivel 6 (Vacunas) | $0 | N/A | N/A | N/A |
La cobertura inicial comienza en 5.330 $ | La Cobertura Catastrófica comienza en: $8,000
Nota: las vacunas de la Parte D (por ejemplo, tétanos (Tdap), herpes zóster, etc.) están cubiertas sin coste alguno para usted. Deberá presentar un formulario de solicitud de reembolso para las vacunas recibidas en una clínica.
Los niveles 3, 4 y 5 están sujetos a una franquicia. La franquicia es: Core D $300; Value D $250; Elite D $200.